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Hüfte

Degenerative Gelenkerkrankung/Coxarthrose

Allgemeines

Bei der degenerativen Gelenkerkrankung, der Arthrose des Hüftgelenkes, handelt es sich um eine Degeneration des Knorpelgewebes mit nachfolgender Knochenläsion und entzündlich bedingter Schrumpfung der Gelenkkapsel. Jeder Mensch entwickelt Arthrose. Ab dem ca. 65. Lebensjahr gibt es praktisch keinen Menschen mehr ohne degenerative Veränderungen.

Man unterscheidet die primäre von der sekundären Arthroseform. Bei der primären Arthrose liegt eine Minderwertigkeit des Knorpelgewebes vor, deren Ursache im Einzelnen nicht bekannt ist. Sekundäre Arthrose können sich auf dem Boden von stoffwechselbedingten Störungen, Gelenkfehlbelastungen, Trauma, Entzündungen oder auch altersabhängig entwickeln.

Der Verlauf der degenerativen Gelenkerkrankung ist langsam fortschreitend. Am Anfang steht der Elastizitätsverlust des Knorpels. Durch den Knorpelschaden entstehen erhöhte Belastungen an den Gelenkflächenrändern, die zur Ausbildung wulstartiger Knochenvorsprünge (Osteophyten) führen. In diesem Stadium beginnt die Deformierung des Gelenkes (Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten, Osteophyten, Knochenverdichtung im gelenktragenden Anteil).

Die Hauptsymptome der Arthrose sind:

  1. (Ruhe-/Belastungs-)Schmerz
  2. Gelenkschwellung
  3. Muskelverspannungen
  4. Bewegungseinschränkung

Krankheitsverlauf

Im Stadium I zum Beginn der degenerativen Erkrankung klagt der Patient über belastungsabhängige Schmerzen, die vom Gelenk selbst oder auch von den angrenzenden Muskeln/Sehnen ausgehen können. Hier entstehen bei schmerzhaften Überlastungen des geschädigten Gelenkes reflektorische Muskelverspannungen. Da sich die Schmerzen aus dieser Muskulatur durchaus fern vom Gelenk abspielen können, werden insbesondere degenerative Gelenkerkrankungen im Frühstadium häufig verkannt und als "rheumatische Beschwerden" eingestuft.

Im Stadium II der Arthrose sind die Gelenk- und Weichteilstrukturen allgemein bereits bei Bewegung schmerzhaft. In diesem Stadium nimmt die Schmerzhaftigkeit der Gelenke allerdings noch bei Gebrauch ab. Typisch ist ein Einlaufschmerz, der sich nach kurzer Wegstrecke zurückbildet. Die Beweglichkeit des Gelenkes ist aber zunehmend eingeschränkt.

Im Stadium III der Arthrose ist das betroffene Gelenk bereits in Ruhe schmerzhaft. Dieses ist bedingt durch eine zunehmende "Entzündung" des Gelenkes und der angrenzenden Weichteilstrukturen. Durch die fortschreitende Deformierung der Gelenkflächen wird die Beweglichkeit des Gelenkes ebenfalls immer schlechter. Parallel zur Gebrauchsminderung des betroffenen Gelenkes kommt es zu einer Rückbildung der angrenzenden Muskulatur, was die Belastungsfähigkeit des Gelenkes weiter einschränkt.

Therapie

Wichtig ist die frühe Erkennung von angeborenen oder erworbenen Formstörungen der Gelenke – präarthrotische Deformitäten –, die die Gelenkmechanik nachteilig beeinflussen. Beispiele sind Achsfehlstellungen und Gelenkinkongruenzen (Coxa vara, Coxa valga, FAI) . Sie stellen die einzige Gruppe der Arthrosen dar, die meistens durch operative Maßnahmen kausal angegangen werden können.

Im übrigen ist die Behandlung der degenerativen Gelenkerkrankung symptomatisch. Sie orientiert sich an den Hauptsymptomen Schmerz, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Das Behandlungsprogramm sieht u. a. eine Ruhigstellung des Gelenkes in der Akutphase der Schmerzhaftigkeit, physikalische und krankengymnastische Behandlung, Versorgung mit Bandagen und eine angepasste Schmerztherapie, ggf. mit Injektionen in das Gelenk (Lokalanästhetikum, knorpelstimulierende Substanzen, Cortison) vor. Reichen diese Maßnahmen nicht zur Schmerzreduktion aus, stehen unter Umständen operative Maßnahmen (Coxa vara, Coxa valga, FAI, HKN), im Endstadium der Arthrose (Stadium III) der künstliche Hüftgelenkersatz an.

Hüftarthroskopie

Allgemein

Unter einer Arthroskopie versteht man die Spiegelung eines Gelenkes. In dem Fall der Hüftarthroskopie wird hiermit die Spiegelung des Hüftgelenkes bezeichnet. Durch eine Hüftgelenkspiegelung kann zum einen durch die in das Gelenk eingeführte Kamera unter Sicht das Gelenk inspiziert und auf entsprechende Schäden und Fehlfunktionen hin untersucht und zum anderen auch direkt behandelt werden.

Patient in Rückenlage mit eingezeichneten Landmarken auf der Haut. Rechte Hüfte ist zu operieren. Die roten Striche markieren die Hautschnitte über die die Instrumente und die Kamera in das Hüftgelenk eingeführt werden.

Der Vorteil liegt neben der weniger invasiven Technik und dem damit verbundenen verminderten Operationstrauma in einer oftmals kürzeren stationären Verweildauer und schnelleren Mobilität mit verkürzter Rehabilitation. Auch können unter Umständen trotz ausgeschöpfter Diagnostik (z. B. klinische Untersuchung, Röntgenbilder, Kernspintomographie, Computertomographie) unklare Gelenkschmerzen durch die Gelenkspiegelung besser und nachhaltiger verstanden werden. Nachteilig ist hier die dennoch beschränkte Zugänglichkeit einzelner Gelenkkompartimente zu nennen.

Die Arthroskopie des Hüftgelenkes wird unter stationären Bedingungen durchgeführt.

Wie wird arthroskopiert?

Die Arthroskopie wird in Voll- oder Rückenmarksnarkose durchgeführt. Um eine ausreichende Übersicht in dem Hüftgelenk zu erreichen und die Kamera sowie die Arbeitsinstrumente im Gelenk platzieren zu können ,ist es für die Zeit der Gelenkspiegelung notwendig, das Hüftgelenk auseinander zu ziehen. Hierunter versteht man ein vorübergehendes Herausziehen des Hüftkopfes um ca. 1-2cm aus der Hüftgelenkspfanne. Dieses erfolgt durch eine spezielle Lagerung und Tischvorrichtung (Extensionstisch). Das Auseinanderziehen des Hüftgelenkes wird wohldosiert unter Röntgenbildkontrolle durchgeführt (siehe nachfolgende Abbildung).

Hüftgelenk ohne Zug (Bild links), Hüftgelenk mit Zug (Bild rechts)

Anschließend wird die Kamera über einen kleinen seitlichen Zugangsweg in das Hüftgelenk eingeführt. Das Hüftgelenk wird während der Gelenkspiegelung kontinuierlich mit Wasser gefüllt, um eine besser Gelenkübersicht zu erhalten. Über einen zweiten kleinen vorderen Zugang werden Arbeitsinstrumente in das Hüftgelenk eingeführt, mit deren Hilfe die entsprechend notwendigen operativen Arbeitsschritte durchgeführt werden können. Unter Umständen ist es notwendig, über einen weiteren kleinen dritten Zugangsweg (in der Regel hinten) ebenfalls Instrumente in das Gelenk einzuführen, um die Operation durchführen zu können.

Am Ende der Operation werden die Instrumente und die Kamera aus dem Gelenk entfernt, die restlich verbliebene Flüssigkeit abgelassen. Die Hautschnitte werden abschließend vernäht und es erfolgt die Anlage eines sterilen Verbandes.

In seltenen Fällen ist es allerdings notwendig, die als Gelenkspiegelung begonnene Operation durch ein offenes Vorgehen fortzuführen und zu beenden.

Wann ist eine Hüftgelenksspiegelung notwendig?

Freie Gelenkkörper

Zu den Indikationen der Hüftgelenksarthroskopie zählen u. a. freie Gelenkkörper. Diese lassen sich arthroskopisch gut adressieren und selbst größere freie Gelenkkörper können hier unter Sicht zerkleinert und entsprechend durch die Arthroskopieportale geborgen werden.

Gelenklippeneinrisse

Eine weitere Indikation ist die der Labrumläsion (eingerissene Gelenklippe) am Pfannenrand. Hier gilt es vor der Operation kritisch abzuklären, ob es sich um eine sehr seltene ausschließliche Labrumläsion (z. B. durch einen Verschleiß oder Unfallmechanismus) (siehe nachfolgende Abbildung) handelt oder aber, ob das femoroacetabuläre Impingement, eine fehlangelegte Hüftgelenkspfanne (Hüftdysplasie) oder eine andere Gelenkfehlstellung (Coxa valga et antetorta, Coxa vara) ursächlich für diese Pathologie ist. Ist dieses der Fall, so sollte diese Ursache mit behandelt werden. Arthroskopisch lassen sich ein mögliches Impingement Typ CAM und Pincer in der Regel operativ verbessern. Das Labrum acetabulare sollte wenn möglich erhalten werden, dieses ist beispielsweise durch ein Wiederbefestigen (Refixation) mittels Fadenankern am angefrischten Pfannenrand möglich. Bei sehr schlechtem Gewebe ist eine sparsame Entfernung (Resektion) oftmals nicht zu umgehen. Liegen allerdings gravierendere Fehlstellungen (Hüftdysplasie, Coxa valga et antetorta, Coxa vara) vor, so ist hier ggf. eine weiterführende offene Operation mit knöchernen Korrekturen der Fehlstellungen (Umstellungsosteotomien) indiziert. Dieses kann ein- oder zweizeitig erfolgen. Die Arthroskopie des Hüftgelenkes sollte allerdings (wie auch bei der kniegelenksnahen Umstellungsosteotomie) zum Therapieregime gehören, um den Befund im Gelenk zu dokumentieren, die Notwendigkeit einer u. a. Korrektur der Fehlstellung zu sichern und ggf. im Gelenk liegende Pathologien vor der geplanten Umstellung zu sanieren.

Abriß der Gelenklippe von der Gelenkpfanne. Dargestellt mit dem Tasthaken. Gelenkpfanne links, Hüftkopf rechts im Bild.

Synoviale Erkrankungen

Gute Indikationen zur Hüftarthroskopie sind synoviale Erkrankungen. Darunter versteht man Erkrankungen der Gelenkinnenhaut unterschiedlicher Ursachen. Hierzu zählen u. a. die Synovitiden (siehe nachfolgende Abbildung) aus dem rheumatischen Formenkreis, Chondromatosen oder die pigmentierte villonoduläre Synovialitis mit der Möglichkeit zur Diagnostik, Probeentnahme (Biopsie) und partiellen/subtotalen Synovektomie (Entfernung der Gelenkinnenhaut). Auch die akute septische Arthritis (Gelenkentzündung) ist eine geeignete Indikation mit Spülung des Gelenkes und ggf. Einlage von Antibiotikaträgern.

Entzündung der Gelenkinnenhaut mit massiver Zottenbildung.

Einriss des Hüftkopfbandes

Auch die seltene Ruptur (Einriss) des Ligamentum capitis femoris (Bandstruktur die den Hüftkopf mit der Gelenkpfanne verbindet) ist eine Indikation zur Arthroskopie. Zu einem Riß kommt es beispielweise durch ein Trauma (Abspreizen und Außendrehen) oder aber im Rahmen einer Hüftdysplasie oder bei vorliegender Coxa magna (nach Epiphysiolysis capitis femoris, d. h. Ablösen der Wachstumsfuge im Kindesalter). Die Diagnose ist oftmals nur schwer und unsicher zu stellen. Mögliche Hinweise geben eine Arthro-MRT (MRT mit Einspritzen von Kontrastmittel direkt in das Gelenk). Die Ergebnisse mit (Teil-)Entfernen des Ligamentum sind vielversprechend.

Femorocaetabuläres Impingement

Das femoroacetabuläre Impingement (FAI) (darunter versteht man das Anstoßen des Oberschenkelknochens an das Becken, v. a. bei Beugung und nach Innendrehen im Hüftgelenk) mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung und möglichem verfrühtem Gelenkverschleiß/Knorpelabrieb ist sicherlich die Hauptindikation zur Hüftarthroskopie. Hier läßt sich das FAI Typ CAM mit vorliegender Schenkelhalsdeformität und/oder Knochenanbauten und Anschlagen des Schenkelhalses oftmals an den vorderen und oberen Pfannenrand bei Beugung und Innendrehen mit progredienter Gelenklippen- und Knorpeldegeneration arthroskopisch gut operativ sanieren (siehe nachfolgende Abbildung). Es erfolgt ggf. ein Wiederbefestigen der Gelenklippe an den Pfannenrand oder ein sparsames Entfernen mit in beiden Fällen notwendiger Rekonstruktion des femoralen Offset im Rahmen einer Schenkelhalstaillierung durch Entfernen der Knochenanbauten am Oberschenkelknochenhals. Das FAI Typ Pincer ist athroskopisch weitaus schwieriger zu therapieren. Hier ist die Möglichkeit des temporären Ablösen der Gelenklippe am vorderen und oberen Pfannenrand, das nachfolgende Zurückfräsen des "überstehenden" Pfannenrandes und das anschließende Wiederannähen der Gelenklippe an den "zurückgefrästen" Pfannenrand nicht immer erfolgreich und sollte entsprechend zurückhaltend gestellt werden.

FAI Typ Cam rechte Hüfte. Bei Druck mit dem Tasthaken von kopfwärts auf die Gelenklippe (oberer Bildausschnitt) als Simulation des CAM-Impingements zeigt sich ein Abheben/Delamination des Knorpels vom subchondralen Knochen (Bildmitte). Labrumabriß (Bildmitte, rechts). Hüftkopf (Bild rechts).

Reizung der Hüftbeugesehne

Die therapieresistente Psoastendinitis (d. h. die chronische Reizung der Sehne des Hüftbeugemuskels) ist eine weitere Indikation. Hier kann arthroskopisch assistiert unter Sicht die Psoassehne teilweise eingekerbt oder auch vollständig durchtrennt werden. Gleiches Vorgehen ist im Falle einer mechanischen Reizung der Sehne durch ein implantiertes künstliches Hüftgelenk möglich.

Durchblutungsstörung des Hüftkopfes

Im Falle einer Hüftkopfnekrose (mangelnde bis fehlende Durchblutung des Hüftkopfes mit Absterben des Knorpels) ist die Indikation beispielweise bei freien Gelenkkörpern oder losgelösten Knorpellappen zu stellen. Generell ist hier aber eher die Indikation zur Arthroskopie zurückhaltend.

Hüftgelenksverschleiß

Bei im Röntgenbild deutlich sichtbarer vorliegender generalisierter Coxarthrose (Verschleiß des Hüftgelenkes) (Link herstellen) ist die Indikation relativ. Hier ist dem Patienten eine deutlich reduzierte und allenfalls temporäre Befundverbesserung zu erklären. Rein Lokalisierte Knorpeldefekte (siehe nachfolgende Abbildung) verbessern möglicherweise die Erfolgsaussichten mit ggf. der Möglichkeit zur Mikrofrakturierung und/oder Abrasionschondroplastik (Anfrischen der Gelenkknochenfläche mit der Absicht, "Ersatzknorpel" zu generieren). Grundsätzlich sind hier aber die Erwartungshaltung präoperativ im ausführlichen Aufklärungsgespräch zu relativieren.

Lokalisierter Knorpeldefekt (CM III°) im hinteren und unteren Gelenkanteil in der Gelenkpfanne (Tasthaken, Bildmitte). Hüftkopf (Bild oben rechts).

Was passiert nach der Arthroskopie?

Nach der Operation/Arthroskopie sollte bis zum darauf folgenden Morgen Bettruhe eingehalten werden. Am Tag nach der Operation erfolgt die Mobilisation mit Hilfe der Krankengymnastik an Unterarmgehstützen. Das operierte Gelenk/Bein sollte in der Regel nicht vollbelastet werden. Hier ist eine zeitweise Teilbelastung an Unterarmgehstützen in Abhängigkeit von der erfolgten notwendigen operativen Maßnahme einzuhalten. Für diesen Zeitraum ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich. Der Aufenthalt im Krankenhaus dauert ca. 5 Tage. Nach der stationären Entlassung sollte die Krankengymnastik weiter fortgesetzt werden. In der Regel ist nach einer Hüftgelenksspiegelung je nach Schwere/Aufwendigkeit der Operation mit einer Rehabilitation zwischen 6-12 Wochen zu rechnen.

Künstlicher Gelenkersatz

Allgemeines

Ist die degenerative Erkrankung des Hüftgelenkes soweit fortgeschritten, dass konservative Therapiemaßnahmen keine Schmerzreduktion mehr bringen und besteht ein Belastungs- und Ruheschmerz, so ist der künstliche Hüftgelenkersatz die Therapie der Wahl.

Die gängigen Hüftprothesen (Geradschaftprothesen) haben eine durchschnittliche Standzeit von 15-20 Jahren. Nach dieser Zeit sind sie i. d. R. aus ihrem Implantatlager herausgelockert und eine Wechseloperation ist notwendig. Die Standzeit der Prothese ist u. a. abhängig von der Belastung, die sie im Alltag durch den Patienten erfährt. Bei jungen, aktiven Patienten, die noch im Berufsleben stehen, sind die Standzeiten von künstlichen Gelenkersätzen dementsprechend vergleichsweise geringer als bei älteren, inaktiveren Patienten. Entsprechend steht bei dem jüngeren Patienten (<60 Lebensjahre) zunächst primär der Versuch einer gelenkerhaltenden Operation an.

Das künstliche Hüftgelenk besteht aus einer künstlichen Gelenkpfanne, die zementfrei oder zementiert in das Becken und aus einem Hüftschaft, der zementfrei oder zementiert in den Oberschenkelknochen implantiert wird. Auf den Hüftschaft wird ein Kugelkopf aufgesetzt, der sich in der Gelenkpfanne bewegt. Die Art der zementfreien oder zementierten Verankerung richtet sich nach der Knochenbeschaffenheit, dem Alter des Patienten, dem Körpergewicht. Zementfrei implantierte Hüftgelenke werden i. d. R. bei Patienten <65 Lebensjahre, zementiert implantierte Hüftgelenke bei Patienten >65 Lebensjahre eingesetzt. Vorteilig bei der zementfreien Implantation sind der geringere Knochenverlust und bessere Ausgangsbedingungen im Falle einer Wechseloperation zu nennen. Der zementfreie Gelenkersatz wird während der Operation primär im Becken- und Oberschenkelknochen verklemmt und wächst sekundär mit dem unmittelbar an die Prothese angrenzenden Knochen fest. Für diesen Zeitraum von ca. 3 Wochen ist eine Teilbelastung des operierten Beines (ca. 20-30 kg) an 2 Unterarmgehstützen zu empfehlen. Als Vorteil bei dem zementiert implantierten künstlichen Gelenkersatz ist die sofortige Vollbelastbarkeit nach der Operation zu erwähnen.

Komponenten eines künstlichen Hüftgelenkersatzes

Implantate und Materialien

Aufgrund der physikalischen Eigenschaften werden vorwiegend Metallimplantate als Kraftträger verwendet. Wegen der Festigkeit und Biokompatibilität werden vor allen Dingen folgenden Metall-Legierungen verwendet

  1. Eisen-Chrom-Nickel
  2. Kobalt-Chrom
  3. Titanium
  4. Kobalt-Nickel-Chrom-Molybdän

Die Verankerung der Implantate im Knochen ist aufgrund der unterschiedlichen Elastizitätsmodule der Metalle und des Knochens problematisch.

Für die dauerhafte und zementfreie Implantation werden die Metalloberflächen speziell aufbereitet, um eine direkte Verbindung mit dem Knochen zu ermöglichen. Bei einer porösen Oberfläche mit Porengrößen zwischen 175 und 450 µm kann es zum Einwachsen von Knochengewebe in die Hohlräume und damit zu einer festen Verankerung des Materials am Knochengewebe kommen. Zusätzlich kann dieses Einwachsen durch bestimmte Beschichtungen der Prothesenoberflächen gefördert werden.

Bei der zementierten Implantation setzt zur Verbesserung des Formschlusses zwischen Prothese und Knochen und zur Erreichung einer Primärstabilität die Verankerung mit einem Acryl-Zement (Polymethylmetacrylat) voraus. Dieser besteht aus einem Pulver und einer Flüssigkeit (Monomer und Polymer), diese werden unmittelbar vor Implantation im Vakuum (zur Vermeidung von Blasenbildung im Zement) zusammengemischt. Der initial weiche Zement hat eine Verarbeitungszeit von ca. 8 Minuten. In dieser Zeit bindet er ab bis zum vollständigen Aushärten. Anschließend ist die Prothese vollbelastungsstabil.

Für die Bedürfnisse des (Hüft-)Gelenkersatzes hat sich wegen seiner besonderen Festigkeit, Dämpfungsfähigkeit und Abriebbeständigkeit u. a. Polyethylen durchgesetzt. Dieses wird für die zementierte künstliche Pfanne oder als Einsatz für zementfreie künstliche Pfannen verwendet. Zementfrei implantierte Pfannen sind modular aufgebaut, d.h. sie haben eine Schale aus Metall (Titanium), die im Beckenknochen verklemmt wird. In diese Schale können verschiedene Einsätze aus Polyethylen, Keramik oder Metall eingesetzt werden.

Für die Gleitpaarung zwischen Kugelkopf und Pfanneneinsatz werden Materialien mit den besten tribologischen Eigenschaften (Schmierung, Reibung, Verschleiß) ausgesucht. Zur Zeit werden hier Gleitpaarungen von Keramik-Keramik, Keramik-Polyethylen, Metall-Metall und Metall-Polyethylen eingesetzt. Die besten tribologischen Eigenschaften weißt die Gleitpaarung Keramik-Keramik auf. Die Keramik besteht aus einer Aluminium-Oxyd-Keramik. Als nachteilig ist ihre relative Bruchgefahr zu nennen.

Prothesenmodelle

Neben der unterschiedlichen Verankerungsform des künstlichen Hüftgelenkersatzes (zementiert oder zementfrei), gibt es unterschiedliche Modelle, die je nach Indikation zum Einsatz kommen.

Oberflächenersatzprothese

Der künstliche Oberflächenersatz des Hüftgelenkes ersetzt die Hüftgelenkspfanne und den Oberschenkelkopf. Bei dieser Art von Prothese bleibt der Oberschenkelknochen in seiner Konfiguration weitestgehend erhalten. Diese Art des künstlichen Gelenkersatzes an der Hüfte ist die knochensparsamste Methode und schafft somit gute Ausgangsbedingungen für ggf. anstehende Wechseloperationen. Entsprechend ist dieses Prothesenmodell v. a. für den jungen Patienten (<60 Lebensjahre) geeignet. Voraussetzung ist eine gute tragfähige Knochenstruktur, v. a. im Bereich des Oberschenkelknochens, denn aufgrund des unterschiedlichen Elastizitätsmoduls von Prothesenkappe und Oberschenkelknochen könnte es zu Knochenbrüchen kommen. Nicht angewendet werden sollte dieses Prothesenmodell bei Voroperationen an dem betroffenen Hüftgelenk, bei Cortison-Medikation, bei Niereninsuffizienz, bei rheumatischer Erkrankung, bei vorliegender Hüftkopfmangeldurchblutung (Hüftkopfnekrose), bei Metallallergie und bei Frauen im gebärfähigen Alter. Die Hüftgelenkspfanne wird zementfrei implantiert, die Oberschenkelkappe wird zementiert.

Oberflächenersatzprothese, Röntgenbild (Bild links) und Implantat (Bild rechts)

Kurzschaftprothese

Die Kurzschaftprothese ist eine zementfrei zu implantierende Prothese, die sich im hüftgelenksnahen Anteil des Oberschenkelknochens verklemmt und fest wächst. Dieses hat den Vorteil, dass sich der Knochen in diesem Bereich weniger stark zurückbildet, da er über die kurze Prothese weiterhin stimuliert wird. Dieses ist als Vorteil gegenüber den konventionellen Geradschaftprothesen zu nennen, die weiter hüftgelenksfern im Oberschenkelknochen verklemmen und so eine Krafteinleitung im unteren Anteil des Oberschenkelknochens erfolgt. Eine hüftgelenksnahe Krafteinleitung in den Oberschenkelknochen ist wichtig, um den Knochen in seiner Vitalität zu erhalten, was bessere Bedingungen für ggf. anstehende Wechseloperationen bietet. Die Kurzschaftprothese ist eine zementfrei zu implantierende Prothese, entsprechend ist eine gute, vitale Knochenstruktur Grundvoraussetzung.

Kurzschaftprothese, Röntgenbild (Bild links), Implantat (Bild rechts)

Geradschaftprothese

Die konventionelle Geradschaftprothese ist das Prothesenmodell mit dem man die meisten Erfahrungen hat. Hier werden Standzeiten von 15-20 Jahren erzielt. Implantiert werden diese Modelle entweder zementiert oder zementfrei, dieses ist abhängig von der Knochenstruktur, dem Patientenalter und –gewicht und ggf. vorliegenden Begleiterkrankungen (u. a. rheumatische Erkrankung, Osteoporose).

Zementfreie Geradschaftprothese, Röntgenbild (Bild links), Implantat (Bild rechts)

Revisionsprothese

Nach Lockerung der Primärprothese, i. d. R. nach 15-20 Jahren Standzeit, ist eine Wechseloperation des künstlichen Hüftgelenkersatzes erforderlich. Je nach ausgelockerter Prothesenkomponente wird die Prothese gesamt oder teilweise gewechselt. Bei der Wechseloperation werden spezielle Prothesen, sogenannte Revisionsprothesen, bevorzugt eingebaut. Diesen überbrücken den durch die Voroperation und im Rahmen des zunehmenden Lockerungsprozessen entstandenen Knochenverlust und lassen so eine biomechanische Rekonstruktion des Hüftgelenkes im Falle der Wechseloperation zu.

Zementierte Revisionsprothese mit komplettem Ersatz des hüftgelenksnahen Oberschenkelknochens durch die Prothese, Röntgenbild (Bild links), Implantat (Bild rechts)

zementfreie Pfannenwechseloperation mit knöchernem Aufbau des Beckens unterhalb der Pfannendachabstützschale, Hüfte links

Nachbehandlung

Der stationäre Aufenthalt beträgt durchschnittlich 10 Tage. Der erste Verbandswechsel erfolgt am 2. Tag nach der Operation, mit sich anschließenden täglichen Verbandswechseln. Bewegungsübungen beginnen bereits am ersten Tag nach der Operation. Bei Implantation einer zementierten Prothese ist eine sofortige Vollbelastung erlaubt. Bei zementfreier Implantation ist i. d. R. eine Teilbelastung des operierten Beines mit 20-30 kg für einen Zeitraum von ca. 3 Wochen zu empfehlen. In diesem Zeitraum kann die primär im Knochen verklemmte Prothese sekundär mit dem angrenzenden Knochen fest verwachsen. Für die erste Zeit nach der Operation ist somit mit einer Mobilisation an Unterarmgehstützen zu rechnen. Für diesen Zeitraum ist eine Thromboseprophylaxe notwendig. Des Weiteren sollten Sie Ihr operiertes Hüftgelenk für einen Zeitraum von 6 Wochen postoperativ nicht weiter als 90° Beugen und nicht über die Mittellinie führen. An alltäglichen Bewegungen sollten Sie diesbezüglich tiefes Sitzen, sich Bücken, sich die Strümpfe selbstständig anziehen, sich die Schuhe zubinden und die Beine übereinanderschlagen vermeiden. Dieses ist wichtig, damit sich in der "Tiefe" eine neue narbige Gelenkkapsel um Ihr operiertes Hüftgelenk bilden kann (dieses dauert ca. 6 Wochen), die im weiteren Verlauf ein Herausspringen des Hüftkopfes aus der Hüftpfanne verhindert, was ggf. eine erneute Operation zur Folge hätte. Entsprechende Verhaltensmaßregeln und ggf. Ausweichbewegungen werden Ihnen von dem Physiotherapeuten gezeigt und mit Ihm zusammen erlernt. Im Anschluß an den stationären Aufenthalt besteht die Möglichkeit einer ambulanten oder stationären Anschlußheilbehandlung. Die notwendigen organisatorischen Schritte hierzu werden durch uns, nach Rücksprache mit Ihnen und Ihren Vorlieben entsprechend, in die Wege geleitet.

Im Rahmen der aufwendigeren Hüftgelenkswechseloperationen wird das Nachbehandlungsschema individuell auf den jeweiligen Patienten und die erfolgte notwendige operative Hüftgelenksrekonstruktion abgestimmt. Hier kann eine Teilbelastung mit 20 kg für einen Zeitraum bis zu 6 Wochen nach der Operation erforderlich sein. Dieses ist notwendig, damit sich die im Rahmen der Wechseloperation häufig mit Eigen-/Fremdknochen aufgefüllten Defekte im Schaft- und Pfannenbereich knöchern umbauen und verfestigen können. Erst dann ist eine zunehmende Vollbelastung zu empfehlen. Der Knochenumbau wird durch regelmäßige Röntgenkontrollen beurteilt.

Hüftkopfnekrose

Allgemeines

Als Hüftkopfnekrose bezeichnet man eine Durchblutungsstörung im Hüftkopfbereich. Die Durchblutung des Hüftkopfes ist primär kritisch. Bei der Unterbrechung der kritischen Blutzufuhr durch ein Trauma oder durch einen erhöhten Druck im Gelenk (z. B. Gelenkerguß) oder durch eine Entzündung kann es zu Durchblutungsstörungen (aseptischen Nekrosen) im Bereich des Hüftkopfes unterschiedlichen Ausmaßes kommen. Der Grund dieser Durchblutungsstörung ist nicht immer ersichtlich. Mögliche Risikofaktoren sind neben dem Trauma, der Entzündung und dem Gelenkerguß, v. a. Stoffewechselstörungen, Alkoholmißbrauch, (länger dauernde) Kortison-Medikation oder eine Zytostatika-Behandlung (Chemotherapie) und Bestrahlungen.

Der vermindert durchblutete Knochenbezirk liegt unmittelbar angrenzend unter dem Gelenkknorpel (subchondral). Ist dieser Bezirk nun nicht mehr vital genug, um die auf ihn lastende Kraft zu tragen, so bricht dieser Knochenbereich des Hüftkopfes ein. Es entsteht eine zunehmende Destruktion/Entrundung des Hüftkopfes.

Die Erkrankung beginnt häufig mit ziehenden Schmerzen in der Leistenbeuge, selten auch mit Schmerzen in Projektion auf das Kniegelenk. Die Schmerzen nehmen zu, v. a. unter Belastung des Beines. Kommt es zu einem Einbruch der Gelenkfläche (Entrundung des Hüftkopfes) kann die Schmerzhaftigkeit zu einer völligen Belastungsunfähigkeit des Beines führen.

Stadien der Erkrankung

Die Erkrankung ist zu Beginn im Röntgenbild nicht zu erkennen. Es finden sich lediglich kleine durchblutungsgestörte Knochenareale, das Stadium I kann daher lediglich in der Szintigraphie, Kernspintomographie oder Computertomographie erkannt werden. Das Stadium II ist gekennzeichnet durch Knochenumbauvorgänge (vermehrte Sklerosierung), dieses ist im Röntgenbild sichtbar. Das Stadium III ist gekennzeichnet durch einen Einbruch der Gelenkfläche, das Stadium IV durch eine vollständige Deformierung des Hüftkopfes bis zur Coxarthrose.

Hüftkopfnekrose im Stadium IV mit eingebrochener Gelenkfläche und Destruktion des Hüftgelenkes, Hüfte links

Hüftkopfnekrose mit mehr als 50% Ausdehnung, Gelenkfläche noch intakt, Hüfte rechts

Therapie

Die Therapie ist sowohl von der Ursache der Durchblutungsstörung, vom Alter des Patienten und der Ausdehnung des minderdurchbluteten Bezirks abhängig.

Bei der Osteonekrose im Stadium I ist eine operative Knochenanbohrung in diesem Bereich (Markraumdekompression) die Therapie der Wahl. Dieses führt zum einen zu einer Entlastung des sich in diesem Bereich befindlichen erhöhten Druckes im Knochen und zum anderen wird durch dieses Knochenanbohren ein Reiz gesetzt, der zu einer Neubildung von Blutgefäßen (Neovaskularisation) in diesem Bezirk führen soll, so dass der Hüftkopf wieder besser durchblutet wird. Im Stadium II/III sind den Hüftkopf (v. a. den minderdurchbluteten Bezirk) entlastende Femurkorrekturosteotomien möglich, die unter Umständen zusammen mit Anbohrungen, Umkehrplastiken und Spongiosaauffüllungen des nekrotischen Bezirks durchgeführt werden. Unter bestimmten Voraussetzungen kann es notwendig bzw. sinnvoll sein, eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des betroffenen Hüftgelenkes zur Entfernung freier Gelenkkörper und zur Beurteilung der Gelenkfläche durchzuführen. Im Stadium IV mit eingebrochener Gelenkfläche und destruiertem Hüftkopf sowie bei fortgeschrittenem Patientenalter bleibt der künstliche Gelenkersatz die Therapie der Wahl.

Nachbehandlung

Die Operation erfolgt unter stationären Bedingungen. Der stationäre Krankenhausaufenthalt beträgt je nach durchgeführter Operation 2 bis ca. 7 Tage (± 2 Tage). Unabhängig der durchgeführten Operation ist eine Entlastung des operierten Beines mit 10 kg Teilbelastung an zwei Unterarmgehstützen erforderlich. Dieses ist i. d. R. für einen Zeitraum von 8-12 Wochen erforderlich. In dieser Zeit soll sich die Durchblutungssituation im Bereich des Hüftkopfes stimuliert durch die operative Maßnahme erholen bzw. verbessern. Eine Belastung des Hüftkopfes ist in dieser Zeit nicht zu empfehlen. Nach ca. 6 und 12 Wochen nach der Operation erfolgt jeweils eine Kernspintomographie (MRT) zur Kontrolle. Hier können erste Tendenzen der Durchblutungsveränderungen abgeschätzt werden. Im weiteren Verlauf wird unter physiotherapeutischer Anleitung die Vollbelastung aufgenommen. Nach erfolgter Femurkorrekturosteotomie ist eine Teilbelastung mit 20 kg je nach Art und Weise der erfolgten Korrektur zwischen 3 und längstens 6 Wochen notwendig. In der Regel ist nach 6 Wochen postoperativ von einer knöchernen Durchbauung des korrigierten Knochens auszugehen.

Die postoperative Bewegung des operierten Hüftgelenkes ist postoperativ nicht limitiert. Für den Zeitraum der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich.

Femoroacetabuläres Impingement

Allgemeines

Das femoroacetabuläre Impingement (FAI) bezeichnet ein Anstoßen des Hüftkopfes (Femur) an den Gelenkpfannenrand (Acetabulum). Dieses wird zum einen durch knöcherne Anomalien im Bereich des Hüftgelenkes, explizit des Schenkelhalses und der Gelenkpfanne verursacht. Diese knöchernen Veränderungen können angeboren (z. B. Retroversion der Gelenkpfanne, d. h. vermehrtes nach hinten Kippen) oder erworben sein (z. B. kindliche Wachstumsfugenlösung, Trauma, degenerative Knochenanbauten). Zum anderen kann es durch immer wiederkehrende "Fehlbelastungen" (z. B. Hürdenläufer in der Leichtathletik) zu einem Anstoßen des Schenkelhalses an die Gelenkpfanne kommen. Wird der zugrunde liegende mechanische Konflikt nicht behoben, kommt es zu einer dauerhaften Schädigung der das Gelenk umschließenden Gelenklippe und des Gelenkknorpels der Gelenkpfanne und des Hüftkopfes. Dieses kann vorzeitig zu einem Gelenkverschleiß, der Arthrose führen.

Man unterscheidet zwei Formen des FAI. Das CAM- oder Nockenwellen-Impingement bezeichnet eine Anomalie im Bereich des Schenkelhalses. Hier kommt es durch knöcherne Anbauten oder erworbenen Fehlstellungen zu einer mangelhaften Taillierung am Übergang vom Hüftkopf zum Schenkelhals. Bei vermehrter Beugung des Hüftgelenkes stößt dieser Knochenanbau zum einen gegen die Gelenklippe und presst sich zum anderen in die Gelenkpfanne, was dauerhaft zu einem Knorpelschaden führt. Beim Pincer- oder Beißzangen-Impingement wird der Hüftkopf und der Schenkelhals vermehrt von der knöchernen Gelenkpfanne umschlossen – er sitzt praktisch zu tief in der Pfanne. Dadurch kommt es zu einem vorzeitigen Anstoßen des Schenkelhalses an die Gelenklippe und den Pfannenrand. Durch dieses wiederholte Anstoßen wird die Gelenklippe zunehmend abgerieben, es entstehen Knorpelschäden in der Gelenkpfanne. Des Weiteren kommt es durch diesen mechanischen Konflikt zu Knochenanbauten am Pfannenrand – es entsteht ein knöcherner Ring – was wiederum zu Knorpelschäden am Hüftkopf führt.

Bild links: Normalbefund, Bild Mitte: FAI Typ Pincer, Bild rechts: FAI Typ CAM

Diagnose

Die Diagnose wird durch die Krankengeschichte des Patienten, in der er die Bewegungen, die zu dem Schmerzereignis führen, explizit schildert und durch die körperliche Untersuchung mit Provokation dieser Bewegung (meistens forcierte Beugung und Innendrehen des schmerzhaften Hüftgelenkes, hierdurch kommt es zu einem Anstoßen des Schenkelhalses an den Pfannenrand) gestellt. Zur Festigung der Diagnose kann in das schmerzhafte Hüftgelenk ein kurzwirksames Lokalanästhetikum injiziert werden. Dieses kann zu einer Schmerzreduktion der zuvor geschilderten Bewegung führen, was ein indirekter Hinweis auf ein vorliegendes FAI ist. Als weiterführende Bildgebung wird ein Röntgenbild des Hüftgelenkes in zwei Ebenen (ggf. Zusatzaufnahmen), eine Kernspintomographie (Arthro-MRT mit Kontrastmittel) und/oder Computertomographie (Arthro-CT mit Kontrastmittel) sind zur sicheren Diagnosestellung zu empfehlen.

Klinische Untersuchung zur Schmerzprovokation, Hüfte links

Therapie

Zunächst wird man versuchen die Schmerzen durch eine konservative Therapie zu behandeln. Hierzu gehört die entsprechende Schmerzmedikation mit ggf. Infiltrationen in das schmerzhafte Hüftgelenk (zur Therapie des Reizzustandes der angrenzenden Weichteile), krankengymnastische Therapie und das Vermeiden der schmerzauslösenden Bewegungen.

Ein langfristiger Erfolg ist aber bei fortbestehendem mechanischem Konflikt nicht zu erwarten. Hier sollte die operative Therapie erfolgen. Es besteht die Möglichkeit der Hüftgelenksarthroskopie, bei der man Knorpelschäden, Gelenklippenabrisse und ggf. knöcherne Anbauten behandeln bzw. entfernen kann. Auch können durch eine "offene", wenig traumatisierende Operation die knöchernen Anbauten am Schenkelhals ohne großes Trauma entfernt und Gelenklippenabrisse refixiert werden. Der mechanische Konflikt wird so beseitigt. Liegt allerdings eine Verkippung der Pfanneneingangsebene als Ursache des FAI vor, so sollte diese durch ein Pfannenrandtrimming (d. h. es wird "überschüssiger" Knochen am Pfannenrand entfernt) oder durch eine Korrekturosteotomie des Beckens (d. h. die gesamte Gelenkpfanne wird in ihrer Ausrichtung verändert) korrigiert werden.

Röntgenbild Hüfte rechts, Typ Pincer-Impingement mit positivem "Crossing Sign" (d. h. vermehrtes nach hinten Kippen der Gelenkpfanne, VP=vorderer Pfannenrand, HP=hinterer Pfannenrand)

Röntgenbild Hüfte links, Typ CAM-Impingement mit fehlender Taillierung am Übergang Hüftkopf zum Schenkelhals (Pfeile)

Arthro-MRT mit Kontrastmittel. Typ Cam-Impingement (drei Pfeile) mit Schädigung der Gelenklippe (ein Pfeil) am vorderen Pfannenrand, Hüfte links

Röntgenbild präoperativ Typ CAM-Impingement (linkes Bild), Röntgenbild postoperativ nach "offener" Operation mit Taillierung des Hüftkopf-Schenkelhalsüberganges (rechtes Bild), Hüfte links

Nachbehandlung

Die Operation wird unter stationären Bedingungen im Krankenhaus durchgeführt. Der Aufenthalt beträgt ca. 5 Tage (±2 Tage). Nach erfolgter knöcherner Korrektur und/oder Gelenklippenrefixation ist i. d. R. eine Vollbelastung des operierten Beines erlaubt. Unter Umständen ist es zu empfehlen, die Beugung des operierten Hüftgelenkes für 6 Wochen nach der Operation zu limitieren. Dieser Zeitraum ist notwendig, damit die Gelenklippe wieder fest mit dem angrenzenden knöchernen Pfannenrand verwachsen kann. Bis Sie wieder Vertrauen in Ihr Hüftgelenk gewonnen haben, werden Sie zunächst postoperativ an zwei Unterarmgehstützen mobilisiert. Es erfolgt während des stationären Aufenthaltes tägliche krankengymnastische Übungstherapie. Für den Zeitraum der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich. Das einliegende Nahtmaterial sollte nach 14 Tagen entfernt werden. Nach stationärer Entlassung erfolgt weitere ambulante Krankengymnastik.

Schenkelhalsanomalien

Allgemeines

Hierbei handelt es sich um eine Achsfehlstellung zwischen Hüftkopf und Oberschenkelschaft im Bereich des Schenkelhalses (Kopf-Schenkelhals-Oberschenkelschaft-Winkel; Normwert CCD-Winkel 125°). Die Steilstellung wird als Coxa valga (CCD-Winkel >130°), die Abflachung des Schenkelhalses als Coxa vara (CCD-Winkel <120°) bezeichnet. Ist die Schenkelhalsebene vermehrt nach vorne gerichtet, wird dieses als Coxa antetorta, bei nach hinten gerichteter Fehlstellung als Coxa retrotorta bezeichnet.

Die Achsfehlstellungen können angeboren, ein- oder doppelseitig sein. Des Weiteren können sie durch Stoffwechselstörungen, fehlverheilte Knochenbrüche, durch Durchblutungsstörungen in der Kindheit (M. Perthes) und durch Ablösen der Wachstumsfuge im Kindesalter (Epiphysiolysis capitis femoris) entstehen.

Durch diese Fehlstellungen des hüftgelenknahen Oberschenkelknochens, kommt es neben Funktionsstörungen zu einer unphysiologisch hohen Fehlbelastung des Hüftgelenkes, was zu vorzeitigen degenerativen Verschleißerscheinungen im Hüftgelenk führen kann. Um diesem Vorzubeugen kann operativ die entsprechend vorliegende(n) Fehlstellung(en) durch eine Korrekturosteotomie korrigiert werden.

Schematische Darstellung der hüftgelenksnahen Fehlstellungen des Oberschenkelknochens, Coxa vara und Retroversion (Bild links), normale Hüfte (mittiges Bild), Coxa valga und Antetorsion (Bild rechts)

Coxa vara

Eine angeborene Coxa vara verschlimmert sich oft im Laufe des Lebens. Der Schenkelhals kann hierbei zunehmend deformieren. Aufgrund der abnormen biomechanischen Beanspruchung besteht die erhöhte Gefahr von Schenkelhalsbrüchen (Stressfrakturen). Durch einen relativen Trochanterhochstand (dieses ist der knöcherne Ansatz der Hüftgelenksmuskulatur) besteht häufig eine Insuffizienz der hüftabspreizenden Muskulatur. Dieses führt zu einem Watschelgang (positives Trendelenburg-Zeichen).

Durch eine valgisierende intertrochantäre Femurkorrekturosteotomie (d. h. Aufrichten des Schenkelhalses) (hier Link zur Operationstechnik) und/oder ggf. Verlagerung des Trochanter nach körperfern (dadurch wird eine vermehrte Muskelspannung der Hüftgelenksumgreifenden Muskulatur erzielt) wird eine biomechanisch günstigere Ausgangssituation für das betroffene Hüftgelenk erzielt, was einem vorzeitigen Verschleiß prophylaktisch entgegenwirkt.

Schematische Darstellung einer intertrochantären valgisierenden Femurkorrekturosteotomie (durch Knochen-Keilentnahme - rotes Dreieck) mit Verbesserung der Kraftverteilung in dem Gelenk (Pfeile).

Coxa valga

Die Coxa valga besteht selten als alleiniges Krankheitsbild. Sie ist häufig eine Teildeformität der Hüftdysplasie (fehlausgebildetes Hüftgelenk, inklusive Hüftpfanne).

Kommt es durch die vermehrte Steilstellung des Schenkelhalses zu einer unphysiologisch hohen "Spitzenbelastung" im Hüftgelenk, besteht die Gefahr eines frühzeitigen Gelenkverschleißes. Um diesem Vorzubeugen, sollte man bei zunehmenden Gelenkbeschwerden eine varisierende intertrochantäre Femurkorrekturosteotomie (d. h. Abflachen des Schenkelhalses) durchführen. Dadurch wird eine verbesserte Biomechanik im Hüftgelenk erreicht, was einem vorzeitigen Gelenkverschleiß vorbeugt.

Schematische Darstellung einer intertrochantären varisierenden Femurkorrekturosteotomie (durch Knochen-Keilentnahme - rotes Dreieck) mit Verbesserung der Kraftverteilung in dem Gelenk (Pfeile)

Coxa antetorta, Coxa retrotorta

Die Rotationsfehlstellungen des Schenkelhalses stellen meist eine begleitende Deformität dar. Häufiger ist die vermehrte Antetorsion. Im Wachstumsalter sollte, aufgrund der ausgeprägten Normalisierungstendenz, nur dann operativ therapiert werden, wenn eine erhebliche Gangstörung oder eine begleitende Hüftdysplasie besteht.

Der operative Eingriff erfolgt analog zur intertrochantären varisierenden/valgisierenden Femurkorrekturosteotomie mit zusätzlicher Korrektur der Rotation.

Operationstechnik

Die Korrektur der Oberschenkelhalsfehlstellung erfolgt hüftgelenksnah. Hierbei wird ein Knochenkeil mit äußerer (bei Coxa vara) oder innerer Basis (bei Coxa valga) aus dem Oberschenkelknochen entnommen. Die Größe des während der Operation zu entnehmenden Knochenkeils wird durch den Operateur anhand der durchgeführten Röntgenaufnahmen vor der Operation exakt bestimmt. Der Oberschenkelknochen wird anschließend durch eine (90° Klingen-)Platte und Schrauben in seiner korrigierten Stellung fixiert.

Nachbehandlung

Die Operation erfolgt unter stationären Bedingungen. Der stationäre Krankenhausaufenthalt beträgt ca. 7 Tage (± 2 Tage). Nach erfolgter Oberschenkelknochenkorrektur ist zunächst die Entlastung mit 20kg Teilbelastung des operierten Beines an zwei Unterarmgehstützen erforderlich. Das zeitliche Ausmaß richtet sich nach Art und Weise der erfolgten Korrektur und variiert zwischen 3 und längstens 6 Wochen. In der Regel ist nach 6 Wochen postoperativ von einer knöchernen Durchbauung des korrigierten Knochens auszugehen. Die postoperative Bewegung des operierten Hüftgelenkes ist nicht limitiert. Für den Zeitraum der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich. Die eingebrachte Platte und Schrauben werden frühestens nach 18 Monaten entfernt.

Röntgenbild nach intertrochantären valgisierenden Femurkorrekturosteotomie, einliegende 90° Klingenplatte am Oberschenkelknochen, Hüfte links