Arztzimmer OPN

Knie

Knorpelschäden/Arthrose

Allgemeines

Der Gelenkknorpel (hyaliner Knorpel) bedeckt die Oberflächen des Oberschenkels, Schienbeines und der Kniescheibe im Kniegelenk. Knorpelgewebe dient der Stossdämpfung während der Belastung. Das Gewebe ermöglicht außerdem ein reibungsarmes Gleiten der Gelenkpartner bei der Kniegelenkbewegung. Knorpelschäden können durch eine einmalige Verletzung, z.B. bei einem Verdrehmechanismus mit Abscherung entstehen. Häufiger findet sich ein Knorpelschaden als Folge wiederholter hoher Krafteinwirkungen und infolge von Verschleiß. Bei einer Kniegelenkinstabilität, z.B. nach einem Kreuzbandriss oder nach einem Meniskusschaden, wird der Knorpel vermehrt belastet und somit schneller geschädigt. Im Knorpelgewebe des Erwachsenen findet eine Heilung kaum statt, sodass Knorpelschäden dauerhaft bleiben oder sogar noch fortschreiten. Die Folge sind belastungsabhängige Gelenkschmerzen mit Gelenkschwellung. Eine Erkennung von Knorpelschäden ist mittels Magnetresonanztomographie (MRT) möglich. Die exakte Beurteilung erfolgt jedoch erst in der Kniegelenkspiegelung. Hierbei kann der gesamte Knorpelüberzug des Gelenkes inspiziert werden. Zusätzlich erfolgt die Untersuchung durch einen Tasthaken. Findet sich ein Knorpeldefekt, so wird dieser zunächst nach seiner Lage, seiner Ausdehnung und der Tiefe beurteilt (Klassifikation nach Outerbridge). Hochgradige Knorpelschäden und die Arthrose des Kniegelenkes lassen sich über indirekte Zeichen auch im Röntgenbild erkennen.

Klassifikation von Knorpeldefekten nach Outerbridge

Oberflächlicher Knorpelschaden

Erweichter Knorpel (Grad I nach Outerbridge) kann als Folge einer Überlastung gedeutet werden. Eine spezifische Behandlungsmöglichkeit besteht nicht. Knorpeldefekte, welche in den oberflächlichen Schichten liegen (Grad II nach Outerbridge), verursachen in der Regel kaum Beschwerden und werden dementsprechend – falls man sie z.B. im Rahmen einer Arthroskopie erkennt - belassen. Finden sich hierbei lose Knorpelanteile, welche in das Gelenk hinein ragen, so werden diese mit einer speziellen Fräse geglättet (Knorpelglättung/Chondroplastik), um ein Fortschreiten oder eine Gelenkreizung zu vermeiden.

Mittelgradiger Knorpelschaden

Tiefe Knorpeldefekte, die am Grund noch eine knorpelige Schicht aufweisen (Grad III nach Outerbridge), werden in der Regel im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes geglättet und insbesondere der Randwall hierbei stabilisiert (Knorpelglättung/Chondroplastik). Im Einzelfall kann jedoch auch eine Knorpelersatztherapie (s.u.) durchgeführt werden. In der Nachbehandlung nach der Glättung tiefer Knorpeldefekte empfehlen wir – je nach Größe des Schadens - eine Teilbelastung von 4 bis 6 Wochen. Das Bewegungsausmaß wird nicht begrenzt (Nachbehandlungsprotokoll Knorpel).

Knorpelglättung (Chondroplastik) und Meniskusteilentfernung (vorher/nachher)

Tiefer Knorpelschaden

Bei Knorpelschäden mit freiliegendem Knochen am Grund (Grad IV nach Outerbridge) werden in der Regel Maßnahmen zum Knorpelersatz durchgeführt. Bei Defekten unterhalb von ca. 2 cm2 verwenden wir das Verfahren der sog. Mikrofrakturierung. Hierbei wird im Rahmen der Arthroskopie (also in einem Eingriff) der Knochen am Boden des Knorpeldefektes mit einem Spitzmeissel punktförmig eröffnet. Aus den Knochenöffnungen blutet es in den Knorpeldefekt ein, bis der Defekt von einem Blutpfropf ausgefüllt ist. Mit dem Blut gelangen sog. Stammzellen in den Bezirk, welche in der Lage sind, eine Heilung des Gewebes unter Bildung einer Knorpelnarbe anzuregen. Man macht sich somit also die körpereigenen Reparaturmechanismen zunutze. Dieser Ersatzknorpel (sog. Faserknorpel) unterscheidet sich jedoch sowohl hinsichtlich seiner mechanischen Eigenschaften als auch seiner Struktur von dem ursprünglichen (hyalinen) Gelenkknorpel. Bei kleinen Knorpeldefekten reicht dieses Ersatzgewebe jedoch aus, um die Beschwerden zu verringern. Ein alternatives Verfahren stellt die Knochenfräsung (Abrasionsathroplasik) dar. Hierbei wird der frei liegende Knochen angefräst, um die o. g. Reparaturmechanismen zu aktivieren. Dieses Verfahren findet eher bei großflächigen Knorpeldefekten, z.B. im Rahmen einer Kniegelenkarthrose, Verwendung.

Mikrofrakturierung bei tiefem Knorpelschaden

Eine weitere Alternative stellt die Knorpel-Knochen-Transplantation dar. Diese eignet sich auch für Schäden bis zu ca. 3 cm2. Hierbei werden ein oder mehrere Knorpel-Knochen-Zylinder aus einem (relativ) unbelasteten Teil des Kniegelenkes genommen und in den Defekt verpflanzt. Auch dieses Verfahren kann arthroskopisch und einzeitig eingesetzt werden und bietet den Vorteil einer früh stabilen Knorpelersatzsituation. Der Nachteil liegt in der Notwendigkeit, einen bis dahin gesunden Teil des Kniegelenkes beschädigen zu müssen, wodurch das Verfahren in seiner Anwendung bzgl. der Defektgröße begrenzt ist. Besonders eignet sich dieses Verfahren in der Behandlung von Knorpel-Knochen-Defekten, z. B. in Folge einer Osteochondrosis dissecans (s.u.).

Prinzip der Knorpel-Knochen-Transplantation

Bei Defekten ab ca. 3-4 cm² kann eine Knorpelzelltransplantation (autologe Knorpezelltransplantation = ACT) durchgeführt werden. Für dieses Verfahren wird zunächst im Rahmen einer ersten Arthroskopie ein kleines Knorpelstück entnommen. Dieses geschieht aus einer nicht belasteten Knorpelregion des Gelenkes, sodass hierdurch keine nachteiligen Folgen zu befürchten sind. Aus diesem Knorpelstück werden in einem Labor die Zellen herausgelöst und in ein dreidimensionales Kollagengerüst verbracht. Hierin vermehren sich die Zellen und bilden Produkte, um neues Knorpelgewebe aufzubauen. Nach 3 Wochen wird das mit Zellen beladene Kollagengerüst als Ersatzgewebe in den Knorpeldefekt eingesetzt und wird in der Folgezeit zu einem knorpeligen Gewebe umgewandelt. Diese zweite Operation erfolgt in der Regel über einen offenen Schnitt unter stationären Bedingungen. Liegt auch ein Schaden des Knochens am Defektboden vor, so muss durch eine Knochentransplantation vom Schienbeinkopf oder dem Beckenkamm der gleichen Seite das Knochenniveau zunächst wieder aufgebaut werden. Auch mit dieser Methode der ACT wird der hyaline Gelenkknorpel nicht vollständig rekonstruiert. Das entstehende Gewebe wird als "hyalinartig" beschrieben. Die Kostenübernahme für dieses spezielle Verfahren ist im Einzelfall zu klären.

Für alle hier dargestellten Knorpelersatzverfahren gilt, dass der Erfolg wesentlich davon abhängt, ob die folgenden Grenzen berücksichtigt werden:

  1. Kein Übergewicht
  2. keine gegenüberliegenden Knorpelschäden
  3. gerade oder korrigierbare Beinachse
  4. stabiles oder stabilisierbares Kniegelenk
  5. kein hochgradiger Verschleiß (Arthrose)
  6. keine Gelenkentzündung (z.B. Rheuma)
  7. keine hochgradige Meniskusschädigung

Somit gilt, dass Störungen der Kniegelenkes, welche mitverantwortlich für den Knorpelschaden sind, mitbehandelt werden müssen. Hierbei handelt es sich z.B. um eine Achsabweichung (O-Bein: genu varum, X-Bein: genu valgum), welche durch eine korrigierende Umstellungsoperation therapierbar sind. Ebenso muss ein instabiles Kniegelenk, z. B. nach einem Kreuzbandriss, zunächst durch eine Kreuzbandplastik behandelt werden.

Um die Ersatzknorpelbildung zu schützen, darf der Patient nach knorpelersetzenden Maßnahmen in für 6-12 Wochen das Bein nur mit geringem Gewicht aufsetzen. Bewegung des Kniegelenkes ist hingegen gewünscht und trägt der Knorpelneubildung bei (Nachbehandlungsprotokoll Knorpel).

Osteochondrosis dissecans

Bei der Osteochondrosis dissecans (OCD) liegt die Ursache für einen Knorpelschaden in einer Störung der Ernährung des Knochens unmittelbar unterhalb des Knorpels. Diese Erkrankung kann ohne Beschwerden verlaufen, aber auch zu Schmerzen und Schwellungen führen. Diese werden dadurch ausgelöst, dass sich ein Knorpel-Knochen-Stück lösen und aus der Gelenkfläche herauskippen kann. So kann es auch zu schmerzhaften Einklemmungserscheinungen des Kniegelenkes kommen. In manchen Fällen kann die Störung der Knochenernährung frühzeitig, noch vor Entstehung eines Knorpeldefektes, durch eine Kernspintomographie (MRT) erkannt werden.

Refixation einer Osteochondrosis dissecans

Findet sich in der Arthroskopie noch heiler Knorpel, so kann durch eine Knochenbohrung die Durchblutung des Knochens angeregt werden und die Erkrankung somit zur Ausheilung gebracht werden. Dieses gelingt jedoch nicht in allen Fällen. Findet sich ein lockeres Knorpel-Knochen-Stück, so wird dieses - wenn möglich - wieder angeheftet (Fragmentrefixation). Dieses führen wir mit einer Metallschraube durch, welche in einem zweiten Eingriff nach ca. 6-8 Wochen wieder entfernt wird. Gelingt die Anheftung nicht, wird das abgelöste Stück entfernt (Fragementresektion). Der verbleibende Defekt wird nach den selben Kriterien wie ein tiefer Knorpelschaden behandelt.

Frische Knorpel-(Knochen-)Verletzung

Eine frische Knorpelverletzung kann im Rahmen eines Unfalles durch eine Abscherung entstehen. Häufig liegt eine erstmalige Kniescheibenverrenkung (Patellaluxation) vor. Die Abscherung kann auf den Knorpel beschränkt sein oder ein Knorpel-Knochen-Stück (flake fracture) gelöst haben. Während bei Kindern auch die Anheftung (Fragmentrefixation) eines reinen Knorpelstückes versucht wird, können beim Erwachsenen nur Knorpel-Knochen-Stücke wieder eingepasst werden. Dieses kann sowohl arthroskopisch als auch durch eine offene Operation erfolgen.

offene Refixation einer osteochondralen Abscherfraktur nach Knieschiebenverrenkung, MRT-Kontrolle: regelrechte Einheilung des Fragmentes

Arthrose / Verschleiß des Kniegelenks

Der dauerhafte Kniegelenkverschleiß wird als Gonarthrose bezeichnet. Der Übergang zu einem Kniegelenkbefund mit mehreren Knorpelschäden ist hierbei fließend. Bei der Arthrose kommt es im Verlauf zu wiederkehrenden Entzündungen (Schmerzen, Schwellung, Überwärmung). Die Gonarthrose betrifft mit der Zeit alle Teile des Gelenkes (Knorpel, Knochen, Gelenkschleimhaut, Menisken, Bänder, Kapsel). Durch eine arthroskopische Behandlung können Knorpeldefekte geglättet und stabilisiert werden (s.o.). Liegt der Knochen bereits frei, so kann eine Knochenfräsung (Abrasionsarthroplastik) durchgeführt werden. Häufig finden sich auch Schäden an den Menisken, welche für die Beschwerden verantwortlich und nach den unten dargestellten Kriterien behandelt werden. Durch die Spülung des Gelenkes während der Arthroskopie (Lavage) werden Abriebpartikel und aggressive Stoffe aus dem Gelenk gespült, so dass insgesamt die Erkrankung verzögert wird. Zusätzlich kann eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung durch die Entfernung von mechanisch störenden Knochenanbauten (Osteophytenresektion) oder durch eine Lösung von Kapsel-Band-Verklebungen (Release) verbessert werden. In der Nachbehandlung wird das Kniegelenk durch Teilbelastung an Unterarmgehstützen geschont und soll im schmerzfreien Bereich frei bewegt werden (Nachbehandlungsprotokoll Knorpel).

Abrasionsarthroplastik bei tiefem Knorpelschaden, Kontrollbild nach 9 Monaten: Defekt geheilt

Bei einer ausgeprägten Arthrose oder wiederkehrenden Beschwerden nach einem arthroskopischen Behandlungsversuch ist in der Regel die Implantation einer Kniegelenkprothese notwendig.

Meniskusschaden

Allgemeines

Die Menisken liegen im Kniegelenk als c-förmige, im Querschnitt dreieckige Scheiben zwischen dem Schienbein und dem Oberschenkel. Es werden Außen- und Innenmeniskus unterschieden. Aufgabe der Menisken ist es, den Druck auf die Knorpelflächen zu verringern und das Kniegelenk zu stabilisieren. Meniskusschäden sind die Folge eines Unfalles, eines schleichenden Gewebeverschleißes, oder einer regelmäßigen Überlastung. Bei einem Unfall findet sich oft die Kombination mit einem vorderen Kreuzbandriss. Meniskusschäden können eine Reihe unterschiedlicher Formen annehmen. Da lediglich die äußeren, der Kniegelenkkapsel zugewandten Anteile der Menisken durchblutet sind, fehlt diesem Gewebe weitgehend die Fähigkeit zur Heilung. Meniskusschäden äußern sich durch Schmerzen über dem sog. Gelenkspalt an der Innen- oder Außenseite des Kniegelenkes. Wenn größere Meniskusanteile abgerissen sind und in das Gelenk einschlagen, verspüren die Patienten typischerweise Einklemmungserscheinungen. Die Diagnostik von Meniskusverletzungen ist zumeist durch die ärztliche Untersuchung bereits sicher möglich. Die Magnetresonanztomographie (MRT) bietet die Möglichkeit, den Schaden im Bild zu erkennen. Allerdings kann das endgültige Schadensausmaß erst im Rahmen der Kniegelenkspiegelung (Arthroskopie) unter Tasthakenuntersuchung abschließend beurteilt werden. Meniskusschäden, welche sich durch Beschwerden bemerkbar machen, sollten durch eine arthroskopische Operation behandelt werden, da eine spontane Heilung nicht zu erwarten ist.

Eine Sonderform des Meniskusschadens stellt das Meniskusganglion dar. In der Regel kommt es in Kombination mit einem Meniskusriss zur Bildung einer Zyste an der Basis des Meniskus, welche mit zäher Flüssigkeit gefüllt ist. Ein Ganglion kann im Gelenk sitzen oder durch die Kniegelenkkapsel hindurch reichen. Häufig ist der Außenmeniskus betroffen.

Unterschiedliche Meniskusrissformen

Meniskusnaht

Um die Menisken zu erhalten, wird in der arthroskopischen Operation die Meniskusnaht angestrebt. Allerdings ist diese Therapie nur bei speziellen Rissformen und fehlendem Verschleiß des Gewebes anzuwenden. Für die Meniskusnaht im sog. Hinterhorn verwenden wir Spezialinstrumente, welche in Naht-Ankertechnik eine sichere, arthroskopische Naht erlauben. Der vordere Anteil wird – ebenfalls in arthroskopischer Technik - über sehr kleine Zusatzschnitte genäht. In der Nachbehandlung nach Meniskusnaht muss die Gewebeheilung geschützt werden. Über einen Zeitraum von 6 Wochen erfolgen der zunehmende Lastaufbau sowie eine Steigerung des Bewegungsausmaßes. Sportunfähigkeit besteht für ca. 3-4 Monate.

Naht eines Außenmeniskus-korbhenkelschadens

Meniskusteilentfernung

Kann ein Meniskus nicht genäht werden, so werden die geschädigten und abgelösten Anteile entfernt (partielle/subtotale Meniskusresektion). Dieses geschieht durch die Verwendung mechanischer Schneidewerkzeuge. Anschließend wird die Schnittfläche geglättet. Bei der Entfernung von Meniskusgewebe wird nach der Maxime gehandelt: „So viel wie nötig – so wenig wie möglich”. Nach einer Meniskusteilentfernung kann das Bein zügig wieder belastet werden. Eine Beschränkung der Beweglichkeit wird nicht vorgegeben. Die Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten erfolgt nach ca. 4 Wochen.

Teilresektion bei Innenmeniskusriss

Meniskustransplantation

Bei einem jungen Menschen droht insbesondere auf der Außenseite (lateral) nach fast vollständiger Meniskusentfernung ein frühzeitiger Verschleiß des Gelenkknorpels. Falls sich noch ausreichendes Meniskusrestgewebe findet, kann ein Meniskusteilimplantat (z.B. Menaflex® der Fa. Regen) eingesetzt werden. Hierbei handelt es sich um ein Kollagengerüst, welches für den jeweiligen Patienten zugeschnitten und über einen erweiterten arthroskopischen Eingriff in den Defekt eingenäht wird. Die Kostenübernahme für dieses Verfahren ist im Einzelfall zu prüfen.

Bei vollständigem Meniskusverlust besteht die Möglichkeit, ein durch Tieffrieren haltbar gemachtes Leichentransplantat einzusetzen. Hierbei handelt es sich um ein logistisch sehr aufwendiges Verfahren, das im individuellen Falle geplant werden muss.

Für alle Meniskusersatzverfahren gilt, dass der Erfolg wesentlich davon abhängt, ob die folgenden Grenzen berücksichtigt werden:

  1. Kein Übergewicht
  2. keine hochgradigen Knorpelschäden/Arthrose
  3. gerade oder korrigierbare Beinachse
  4. stabiles oder stabilisierbares Kniegelenk
  5. keine Gelenkentzündung (z.B. Rheuma)

Somit gilt, dass Störungen des Kniegelenkes. welche mitverantwortlich für den Meniskusschaden sind, mitbehandelt werden müssen. Hierbei handelt es sich z.B. um eine Achsabweichung (O-Bein: genu varum, X-Bein: genu valgum), welche durch eine Umstellungsoperation therapierbar ist. Ebenso muss eine Kniegelenkinstabilität, z. B. nach einem Kreuzbandriss, zunächst durch eine Kreuzbandplastik behandelt werden.

Entfernung eines Meniskusganglions

Liegt das Ganglion im Gelenk, so kann dieses als Ganzes entfernt werden und ein evtl. vorliegender Meniskusriss saniert werden.

Entfernung eines Meniskusganglions im Gelenk

Bei der häufiger vorliegenden Lage des Ganglions im Bereich der Kapsel wird zunächst der Meniskusschaden operiert. Häufig kommt es dann zur spontanen Entleerung des Ganglioninhaltes in das Gelenk. Das Ganglion wird von innen ausgefräst. Gelegentlich wird von außen über dem Ganglion ein Schnitt angelegt und die Zyste entfernt.

Entfernung eines Meniskusganglions in der Kapsel

Kreuzbandriss

Riss des vorderen Kreuzbandes

Das vordere und das hintere Kreuzband befinden sich im Zentrum des Kniegelenks uns sorgen zusammen mit der Kapsel, den Seitenbändern und den Menisken für die Stabilität des Gelenkes. Das vordere Kreuzband (ACL) stabilisiert insbesondere in Streckung. Es verhindert ein Gleiten des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach vorne und sichert gegen Drehkräfte.

Der Riss des ACL ist eine typische Sportverletzung und entsteht durch unterschiedliche Mechanismen, wie z.B. einer plötzlichen Drehbewegung in X-Bein-Stellung und leichter Beugung (z.B. Einfädeln des Ski an einer Torstange). Häufig kommt es zur Zerreißung weiterer Kapsel-Bandstrukturen, sodass unterschiedliche Formen der Kniegelenkinstabilität die Folge sein können. Häufig finden sich auch begleitende Schäden des Innen– oder Außenmeniskus. Außerdem können im Rahmen des Unfalles frische Knorpelschäden oder auch Knochenprellungen (bone bruise) entstehen. Es wird zwischen einer frischen ACL-Ruptur und einer chronischen Instabilität nach einer weiter zurückliegenden ACL-Verletzung unterschieden.

Nach einer frischen ACL-Ruptur schwillt das Gelenk zügig an, da es aus dem gerissenen Band in die Gelenkhöhle blutet. Die Fortsetzung einer sportlichen Tätigkeit ist in der Regel nicht möglich. Die Diagnose einer frischen ACL-Ruptur wird durch die ärztliche Untersuchung gestellt. Hierbei versucht der Arzt, durch spezielle manuelle Tests die Instabilität des Gelenkes zu provozieren. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) kann zur Diagnosesicherung durchgeführt werden und dient insbesondere der Beurteilung von Begleitschäden. Nach einem frischen ACL-Riss muss für jeden Patienten ein individuelles Behandlungskonzept erstellt werden. Eine komplette körpereigene Heilung des Bandes ist nicht möglich. Ebenso kann die Instabilität des Gelenkes nicht durch ein Muskeltraining aufgefangen werden. Allerdings ist die Vernarbung des Bandes mit Rückkehr einer ausreichenden Stabilität möglich.

In der Therapie werden zunächst nach Abklingen der starken Schmerzen die Gelenkschwellung und die Bewegungseinschränkung durch Physiotherapie behandelt. Bei schwerwiegenden Begleitverletzungen, insbesondere bei einem einklemmenden Meniskusschaden, wird eine arthroskopische Operation durchgeführt. Ein operativer Ersatz des vorderen Kreuzbandes mittels vorderer Kreuzbandplastik (ACL-Plastik) sollte bei allen Patienten durchgeführt werden, die:

  1. einer besonderen sportlichen oder beruflichen Belastung ausgesetzt sind
  2. im Verlauf einer konservativen Behandlung keine ausreichende Stabilität entwickeln und
  3. aufgrund von Begleitschäden eine maximale Kniegelenkstabilität benötigen

Die vordere Kreuzbandplastik (ACL-Plastik) wird nach einer frischen Verletzung erst nach Rückgang der Schwellung und Rückkehr der annähernd freien Kniegelenkbeweglichkeit durchgeführt (ca. 4-6 Wochen). Bei einer ACL-Plastik wird das fehlende Kreuzband durch eine körpereigene Sehne des gleichen Beines ersetzt. Hierzu verwenden wir die Semitendinosussehne, welche kniegelenknah über einen kleinen Schnitt über dem vorderen, inneren Unterschenkelkopf gewonnen wird. Der Vorteil dieses Transplantates liegt in der hohen Stabilität und kreuzbandtypischen Elastizität. Die Entnahme erzeugt keine weiteren zusätzlichen Beschwerden und hinterlässt allenfalls nur eine kaum spürbare Schwächung der Kniebeugekraft.

Der Eingriff erfolgt in Rückenlage und das Bein wird gebeugt gelagert. Nach der Sehnenentnahme wird hieraus durch 4fache Faltung und Verstärkung mit Fäden das Transplantat hergestellt. Im Rahmen des arthroskopischen Eingriffes werden zunächst alle Begleitschäden saniert und die Reste des zerrissenen Kreuzbandes entfernt. Anschließend werden im Schienbeinkopf und im Oberschenkelknochen Bohrkanäle angelegt, die in den natürlichen Ansatzbereichen des ACL im Gelenk enden. Hierzu sind keine weiteren Schnitte notwendig. Das gesamte Verfahren erfolgt arthroskopisch/minimal-invasiv. Das Transplantat wird durch die Bohrkanäle eingezogen, gespannt und durch Metallplättchen fixiert. Eine Materialentfernung ist nicht notwendig.

Die Nachbehandlung nach einer ACL-Plastik ist intensiv und bedarf der aktiven Patientenmitarbeit. Für die ersten 2 Wochen erhält der Patient eine Streckschiene, das Bein wird nur teilweise belastet und das Knie wird nicht über den rechten Winkel (90°) hinaus gebeugt. Für weitere 4 Wochen empfehlen wir eine bewegliche Knieschiene (Orthese). Nach Rückgang der Schwellung kann der Patient das Bein voll belasten und bewegen. Es folgt die Phase des Stabilitätstrainings, in der der Patient in der Physiotherapie den Gelenksinn und die Koordination trainiert. Krafttraining wird nach 8 Wochen begonnen. Nach 3 Monaten werden Übungen zur Wiedereingliederung in den Sport eingesetzt, nach 6-12 Monaten ist die Sportfähigkeit wieder hergestellt.

Vordere Kreuzbandplastik mittels Semitendinosus-Transplantat

Riss des hinteren Kreuzbandes

Das hintere Kreuzband (PCL) ist ein wichtiger Stabilisator des Kniegelenkes, insbesondere in gebeugter Gelenkstellung. Das PCL verhindert das Gleiten des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel nach hinten.

Der Riss des hinteren Kreuzbandes ist seltener als der des vorderen Kreuzbandes und entsteht zumeist erst bei höherer Verletzungsenergie. Ein typischer Mechanismus ist der Anprall des gebeugten Kniegelenkes an das Armaturenbrett bei einem PKW-Unfall, wobei häufig auch Knochenbrüche am Unter- oder Oberschenkel entstehen. Weitere Verletzungsmechanismen sind der Sturz auf das gebeugte Knie oder eine plötzliche Gelenküberstreckung.

Es können begleitend weitere Kapsel-Bandstrukturen des hinteren Kniegelenkes zerstört werden, woraus eine hintere Drehinstabilität entsteht (posterolaterale Instabilität, posteromediale Instabilität). Die Beschwerden nach einer akuten PCL-Verletzung sind oft weniger stark ausgeprägt als bei einer ACL-Ruptur. Auch eine chronische Instabilität stört oft nur bei sportlicher Belastung oder bestimmten Gelenkstellungen. Nach langjähriger hinterer Instabilität kann sich eine Verschleißerkrankung zwischen Oberschenkel und Kniescheibe (Retropatellararthrose) entwickeln.

Die Diagnostik der PCL-Verletzung erfolgt analog zum ACL durch entsprechende ärztliche Tests. Im akuten Falle kann die Magnetresonanztomographie (MRT) den Schaden zeigen. Die Diagnostik wird regelhaft durch sog. gehaltende Röntgenaufnahmen vervollständigt. Diese führen wir in Kooperation mit der Radiologischen Klinik des Johanna-Etienne-Krankenhaus Neuss durch.

Darstellung einer lateralen und posterioren Instabilität (linke Seite) mittels gehaltener Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich

Die Therapie der akuten PCL-Verletzung ist konservativ durch Ruhigstellung in einer speziellen Schiene unter physiotherapeutischer Behandlung. Nur bei knöchernen Ausrissen oder schweren Begleitverletzungen wird im akuten Stadium eine Operation durchgeführt. Hochgradige, komplexe hintere Instabilitäten können nur durch eine (arthroskopische) hintere Kreuzbandplastik (PCL-Ersatzplastik) korrigiert werden. Hierzu werden zwei Sehnen der Kniebeugemuskulatur (Semitendinosus und Gracilis) der verletzten Knieseite verwendet. Diese werden über einen Schnitt an der oberen, inneren Seite des Unterschenkelkopfes entnommen und mit Fäden verstärkt. Anschließend werden im Schienbeinkopf und dem Oberschenkelknochen Bohrkanäle angelegt, die in den natürlichen Ansatzbereichen des PCL im Gelenk enden. Das Transplantat wird durch die Bohrkanäle eingezogen, gespannt und durch selbstauflösende (resorbierbare) Schrauben und Metallplättchen fixiert. Eine Materialentfernung ist nicht nötig. Bei zusätzlichen Verletzungen der hinteren und seitlichen Kapsel-Band-Strukturen wird in gleicher Sitzung ein Ersatz dieser Strukturen ebenfalls mittels körpereigener Sehnen durchgeführt (posterolaterale Stabilisation). In der Nachbehandlung trägt der Patient über 6 Wochen eine Streckschiene (PTS-Schiene, Fa. Medi) und anschließend für weitere 6 Wochen eine bewegliche Schiene (PCL-Orthese). Das Beugeausmaß wird sehr langsam bis 70° nach 6 Wochen durch Beübung in Bauchlage gesteigert. Anschließend erfolgt ein Training der Koordination und des Gelenksinnes (sensomotorisches Training). Es besteht Sportunfähigkeit von 1 Jahr (Nachbehandlung hinteres Kreuzband).

hintere Kreuzbandplastik mittels Semitendinosus-Gracilis-Transplantat

Kreuzbandriss nach Kreuzband-OP/Versagen einer Kreuzbandplastik

Auch nach einer erfolgreich durchgeführten Kreuzbandplastik kann es bei einem entsprechenden Unfallmechanismus zu einem Riss des transplantierten Kreuzbandes kommen. Des Weiteren können verschiedene Gründe zu einem Versagen einer Kreuzbandplastik auch ohne weiteren Unfall führen. Aufgrund der vielfältigen Ursachen für ein Transplantatversagen muss eine ausführliche Untersuchung des Kniegelenkes durch den Arzt erfolgen. Es muss bekannt sein, welche körpereigene Sehne zuletzt für die Kreuzbandplastik verwendet und mit welchen Implantaten dieses befestigt worden war. Eine zusätzliche Instabilität (z.B. hintere Instabilität) muss ausgeschlossen werden. Vor einer erneuten Kreuzbandplastik (Revisionskreuzbandplastik) muss in der Regel durch eine Computertomographie (CT) die Lage und die Größe der zuvor angelegten Bohrkanäle beurteilt werden. Als Sehenenmaterial für die Revisions-OP bevorzugen wir je nach Art der Voroperation die Semitendinosussehne des betroffenen oder des gesunden, gegenseitigen Beines oder einen Anteil der Sehne des Kniestreckmuskels (Quadrizepssehne). In manchen Fällen kann die Revisions-Operation mit Entfernung des alten Transplantates und ggf. der Befestigungsimplante und Einbringen des neuen Kreuzbandtransplantates in einer Operation erfolgen. In anderen Fällen ist ein zweizeitiges Vorgehen anzuraten, bei dem in einer ersten Operation das alte Transplantat und ggf. die Befestigungsimplante entfernt und die Bohrkanäle durch körpereigenen Knochen, welcher aus dem Beckenkamm (Knochentransplantation/Spongiosaplastik) entnommen wird, wieder aufgefüllt wird. Erst in einem zweiten Eingriff nach 3-4 Monaten kann der erneute Kreuzbandersatz erfolgen.

Röntgen und CT zur Beurteilung der Implantate und Bohrkanäle vor erneuter Kreuzbandplastik

Kniescheibenprobleme

Die Kniescheibe (Patella) fungiert wie eine Umlenkrolle und überträgt die Last der vorderen Oberschenkelmuskulatur auf den Unterschenkel. In die Kniescheibe strahlen eine Reihe von Bändern und Sehnen ein. Ab einer Beugung des Kniegelenkes von ca. 20-30° kommt die Rückseite der Kniescheibe in Kontakt mit dem Oberschenkelknochen und bildet mit diesem ein Knieteilgelenk (Femoropatellargelenk). Insbesondere bis 30° wird die Kniescheibe durch die seitlich einstrahlenden Bänder (laterales und mediales Retinakulum, insb. mediales patellofemorales Ligament (MPFL)) stabilisiert. Bei höhergradiger Beugung erfolgt die Stabilisation der Kniescheibe zunehmend durch eine Rinne im Oberschenkelknochen (Trochlea femoris), in welche die Kniescheibe eintaucht. Wir unterscheiden Kniescheibenprobleme, die aufgrund einer zu lockeren Kniescheibenführung (Kniescheibeninstabilität) oder aufgrund von kniescheibennahen Schmerzen auftreten. Beide Symptome können jedoch auch parallel vorliegen.

Kniescheibeninstabilität

Allgemeines

Eine zu locker geführte Kniescheibe (Kniescheibeninstabilität) kann sich für den Patienten sehr unterschiedlich zeigen:

  1. erstmalige plötzliche Verrenkung (Luxation) der Kniescheibe
  2. wiederholte Luxation (rezidivierende Luxation)
  3. wiederholte Teilverrenkungen (rezidivierende Subluxation)
  4. dauerhaftes Fehlgleiten

Betroffen sind insbesondere jugendliche Patienten oder Kinder, insbesondere Mädchen. Die Gründe für eine Kniescheibeninstabilität liegen in einer Störung der knöchernen oder der weichteiligen (durch Bänder vermittelten) Führung der Kniescheibe oder in Störungen der Beinachsenform. Als solche negativen Faktoren gelten im Einzelnen:

  1. X-Beinstellung (genu valgum)
  2. Drehfehler der Beinachse (Antetorsionssyndrom)
  3. Kniescheibenhochstand (Patella alta)
  4. Schwäche oder vorheriger Riss der innenseitigen Kniescheibenhaltebänder (med. Retinakulum/MPFL)
  5. Verminderte Ausbildung der knöchernen Gleitrinne des Oberschenkels (Trochleadysplasie)
  6. Kniescheibenfehlform (Patelladysplasie)

Kombinationen dieser negativen Faktoren sind häufig. Sie müssen vor einer Therapie durch klinische Untersuchungen und bildgebende Verfahren (Röntgen, ggf. Computertomographie (CT), ggf. Magnetresonanztomographie (MRT))

Kniescheibenverrenkung (Patellaluxation)

Die erstmalige Luxation mit Verrenkung der Kniescheibe nach außen (lateral) entsteht zumeist nach einer Drehbewegung des Kniegelenkes ohne direkten Anprall. Die Kniescheibe kann sich gelegentlich selbständig (spontan) wieder einrenken (reponieren). Anderenfalls ist die sehr schmerzhafte Verrenkungsstellung der Kniescheibe notfallmäßig durch einen Arzt durch ein manuelles Manöver aufzulösen. Nach einer erstmaligen Luxation besteht das Risiko wiederholter Luxationen (Reluxation) mit entsprechenden Schäden am Gelenkknorpel. Die Behandlung nach erstmaliger Luxation sollte bei hohem sportlichem Anspruch oder hohem Reluxationsrisiko aufgrund vieler negativer Faktoren durch eine arthroskopische Naht der durch die Luxation zerrissenen innenseitigen Kniehaltebänder (med. Retinakulum/ MPFL) erfolgen. In gleicher Sitzung wird ein evtl. vorliegender frischer Knorpel-(Knochen-)Schaden versorgt. In der Nachbehandlung tragen die Patienten eine Kniestreckschiene für 3 Wochen, aus der heraus Bewegungsübungen durchgeführt werden (Nachbehandlung Kniescheibe).

Wiederholte (Teil-)Verrenkungen (rezidivierende Patella(sub-)luxationen, dauerhaftes Fehlgleiten der Kniescheibe

Bei wiederkehrenden (rezidivierenden) Luxationen oder Teilverrenkung (Subuxationen) sowie bei einem dauerhaften Fehlgleiten, welches sich durch ausschließliche Kniescheibenschmerzen zeigen kann (s.u.), kann durch ein konservatives Vorgehen mit dem Versuch der muskulären Kräftigung oder Bandagierung nur in seltenen Fällen eine Verbesserung der Kniescheibenführung erzeugt werden. Hier muss nach Analyse der zugrunde liegenden Störung ein geeignetes operatives Vorgehen ausgewählt werden. Ein Großteil der Instabilitäten kann ausschließlich durch Eingriffe am Bandapparat beherrscht werden. Hier führen wir üblicherweise die arthroskopische "Raffung" des "ausgeleierten" innenseitigen Kniescheibenhaltebandes (mediales Retinakulum/MPFL) durch. In seltenen Fällen wird diese Operation mit einer Durchtrennung des äußeren Kniescheibenbandes (laterales release) kombiniert. In der Nachbehandlung tragen die Patienten eine Kniestreckschiene für 3 Wochen, aus der heraus Bewegungsübungen durchgeführt werden.

In einzelnen Fällen empfehlen wir die Ersatzoperation des MPFL durch Transplantation einer Kniebeugesehne (MPFL-Rekonstruktion). Knöcherne Eingriffe sind für Sondersituationen reserviert.

Rezentrierung einer Kniescheibe durch mediale Raffung

Kniescheibennahe Schmerzen/femoropatellares Schmerzsyndrom

Schmerzen im Bereich der Kniescheibe (Patella) können eine Reihe von Ursachen haben, die zum Teil in Kombination vorliegen:

  1. Kniescheibeninstabilität
  2. Knorpelschaden hinter der Kniescheibe
  3. Störungen nach vorherigen Operationen
  4. Erkrankungen von Sehnen, welche in die Kniescheibe einstrahlen (Insertionstendopathie), z.B. Patellaspitzensyndrom
  5. Erkrankungen der Gelenkschleimhaut inkl. einklemmender Knieschleimhautfalten (Symptomatische Plica synovialis mediopatellaris, Entzündung/Vergrößerung des Hoffa`schen Fettkörpers)
  6. Kniescheibenüberdruck
  7. Funktionsstörungen von Gelenken im Bereich des Beines und der Lenden-Becken-Hüftregion (Fußgelenke, Sprunggelenke, Gelenke zwischen Waden- und Schienbein, Kniegelenk, Hüftgelenk Iliosakralgelenk (ISG), Beckenringgelenke, Gelenke der Lendenwirbelsäule)
  8. Störungen des Muskelgleichgewichtes
  9. Störungen der Koordination und des Gelenksinnes

Vor der Therapie müssen durch die ärztliche Untersuchung einschließlich bildgebender Verfahren diese möglichen Ursachen für einen Kniescheibenschmerz im Einzelfall geprüft werden. Ein Großteil der Beschwerden im Bereich der Kniescheibe ist durch ein Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit verursacht. Eine Überlastung kann z. B. durch sportliche Tätigkeiten entstehen. Hierbei sind die jeweilige Sportart, das Trainingsgerät sowie die Sporthäufigkeit – und Intensität zu analysieren. Eine verminderte Belastbarkeit kann durch eine muskuläre Schwäche, verminderte Elastizität oder auch im Wachstum bedingt sein. Somit kann eine Reihe der Beschwerden durch eine entsprechende Belastungsverminderung und eine gezielte krankengymnastische Behandlung erfolgreich therapiert werden.

Erkrankungen von Sehnen/Patellaspitzensyndrom

An der unteren Spitze (unterer Patellapol) hat die Kniescheibensehne (Patellarsehne), welche die Kniescheibe mit dem Schienbein (Tibia) verbindet, ihren Ursprung. Dieser Übergang ist hohen mechanischen Lasten ausgesetzt. Insbesondere bei Sprungsportlern kann es zum Patellaspitzensyndrom aufgrund einer chronischen Überlastung kommen (jumpers knee). Bei ausbleibendem Erfolg einer konservativen Therapie wird im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes das erkrankte Weichgewebe im Bereich des Sehnen-Knochen-Überganges entfernt (partielle Synovialektomie) und eine Verödung von übermäßig aktiven Schmerzfasern (Denervierung) durchgeführt. Falls sich eine übermäßig große knöcherne „Nase” an der Kniescheibenspitze findet, wird diese mit einer Fräse abgetragen, um hierdurch die Zugbelastung der Kniescheibensehne zu vermindern (knöcherne Dekompression). In der Nachbehandlung kann das Knie frei bewegt werden. Eine Teilbelastung wird empfohlen.

Behandlung des Kniescheibenspitzenschmerzes durch Entfernung der erkrankten Schleimhaut und Verödung

Plica mediopatellaris, Erkrankungen des Hoffa'schen Fettkörpers

Bei der Plica synovialis mediopatellaris handelt es sich um eine Schleimhautfalte, die in die innere Gelenkhöhle des Kniegelenkes hineinragt. Diese ist bei vielen Menschen vorhanden und stellt den Rest eines Schleimhautsegels, welches in der Kniegelenkentwicklung den Knieinnenraum teilt, dar. Bei einer Verhärtung oder Entzündung dieses Segels kann diese zu Gelenkschmerzen innenseitig (medial) der Kniescheibe aufgrund einer Reibung an der inneren Oberschenkelrolle oder durch eine Einklemmung führen. Gelegentlich beschreiben die Patienten eine Reibe- oder Schnappphänomen. Arthroskopisch kann die Plica mediopatellaris mithilfe eines Schneidewerkzeuges (Plicaresektion) entfernt werden. Eine zeitweilige Teilbelastung wird hiernach empfohlen.

Der Hoffa'sche Fettkörper liegt im vorderen Kniegelenkabschnitt hinter der Kniescheibensehne (Patellarsehne). Durch eine Überlastung dieses Gelenkabschnittes oder im Rahmen eines Kniegelenkverschleißes kann es zu einer Entzündung mit Vergrößerung des Hoffa`schen Fettkörpers kommen. Aufgrund der hohen Dichte von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) in diesem Bereich können sich hierdurch dauerhafte vordere Knieschmerzen entwickeln. Im Rahmen der Arthroskopie wird der entzündete und vergrößerte Fettkörper mit einem Schneidewerkzeug verkleinert (partielle Hoffaresektion) und die übermäßig aktiven Schmerzrezeptoren verödet (Denervierung). In der Nachbehandlung Patienten kann das Knie frei bewegt werden. Eine Teilbelastung wird empfohlen.

Entfernung einer reibendenden Schleimhautfalte und Teilentferung des Hoffa'schen Fettkörpers bei Einklemmung

Kniescheibenüberdruck

Ein seltener Grund für anhaltende Kniescheibenschmerzen kann in einem übermäßigen Druck in dem wabenartig aufgebauten Knochengebälk der Kniescheibe liegen. Das Vorliegen dieser Erkrankung kann durch einen Test, bei dem über eine Hohlnadel Flüssigkeit in die Kniescheibe gepresst wird und der Patient hierdurch seine typischen Symptome verspürt, diagnostiziert werden. Die Therapie besteht in einer Entlastungsbohrung die im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes durchgeführt wird. In der Nachbehandlung kann das Knie frei bewegt werden. Eine Teilbelastung wird empfohlen.

Erkrankungen der Gelenkschleimhaut

Der Kniegelenkinnenraum ist von einer Gelenkschleimhaut (Synovialis) ausgekleidet, die wiederum mit der Kniegelenkhülle (Gelenkkapsel) verbunden ist. Die Gelenkschleimhaut ist für den Nährstoffaustausch und die Bildung bzw. den Umsatz der Gelenkflüssigkeit (Synovialflüssigkeit) verantwortlich.

Somit reagiert die Gelenkschleimhaut bei allen langdauernden (chronischen) Kniegelenkerkrankungen mit und neigt zur Entzündung und Vergrößerung (Hypertrophie). Durch die hohe Dichte von Schmerzfasern (Nozizeptoren) kommt es zu entsprechenden Beschwerden. Die entzündeten und vergrößerten Anteile der Gelenkschleimhaut können während einer Arthroskopie entfernt (partielle Synovialektomie) und die Schmerzfasern verödet werden (Denervierung). Selbstverständlich wird zusätzlich ein zugrunde liegender Schaden innerhalb des Kniegelenkes saniert. Die Nachbehandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung.

Beinachsenfehlstellung

Allgemeines

Beinachsenfehlstellungen beschreiben eine O- oder X-Verbiegung der unteren Extremitäten. Diese Achsfehlstellungen können erworben (Unfall, Entzündung, Fehlwachstum) oder angeboren sein. Durch eine Achsfehlstellung verläuft die mechanische Tragachse des Beines nicht mehr durch die Kniegelenksmitte mit einer gleichmäßigen Lastverteilung auf dem inneren und äußeren Gelenkabschnitt wie bei einer geraden Beinachse. Vielmehr kommt es bei einer O-Verbiegung des Beines zu einer überdurchschnittlich hohen Belastung des inneren Gelenkabschnittes mit einer verminderten Belastung des äußeren Gelenkabschnittes. Bei einer X-Verbiegung führt dieses entsprechend zu einer vermehrten Belastung des äußeren und zu einer verminderten Belastung des inneren Gelenkabschnittes. Dieses kann einen Gelenkverschleiß in dem entsprechend vermehrt belasteten inneren oder äußeren Gelenkabschnitt auch schon in jungen Jahren bedeuten was ggf. unbehandelt zur Notwendigkeit eines frühzeitigen künstlichen Gelenkersatzes zwingt. Ist der gegenüberliegende innere oder äußere Gelenkabschnitt allerdings noch altersentsprechend unauffällig, so besteht die Möglichkeit einer operativen Beinachsenkorrektur.

Schematische Darstellung der X-Verbiegung (Genu valgum) mit Hauptbelastung auf dem äußeren Gelenkabschnitt (Bild links), normale Beinachse mit gleichmäßiger Lastverteilung auf dem inneren und äußeren Gelenkabschnitt (Bildmitte), O-Verbiegung (Genu varum) mit Hauptbelastung auf dem inneren Gelenkabschnitt (Bild rechts)

Diagnostik

Die Beinachse wird beim stehenden Patienten mit nach vorne zeigenden Kniescheiben beurteilt. Die Abweichung wird durch Messen des Innenknöchelabstandes (X-Verbiegung, Genu valgum) oder des Abstandes der Knieinnenseite (O-Verbiegung, Genu varum) quantifiziert. Die röntgenologische Beurteilung erfolgt anhand von Ganzbeinaufnahmen unter Belastung (Einbeinstandaufnahmen). Diese sind zur Planung der operativen Beinachsenkorrektur unerlässlich.

Ganzbeinaufnahme im Stand rechts

Operation

Zunächst erfolgt eine Gelenkspiegelung des Kniegelenkes. Hier wird der Knorpelüberzug im inneren und äußeren Gelenkabschnitt sowie im Kniescheibengleitlager beurteilt. Dieses ist wichtig, da bei ebenfalls vorliegenden Knorpelschäden in den anderen Gelenkabschnitten auch nach Beinachsenkorrektur bleibende Schmerzen resultieren. Im Rahmen der Gelenkspiegelung können ebenfalls vorliegende Knorpel-/Meniskusschäden im Gelenk durch arthroskopische Verfahren behandelt werden. Bei einer O-Verbiegung wird der Unterschenkelknochen, bei einer X-Verbiegung der Oberschenkelknochen operativ korrigiert. Diese Achskorrektur erfolgt aufklappend (additiv) oder zuklappend (subtraktiv) je nach vorliegendem Befund und wird vorübergehend mit einer Platte und Schrauben in der so korrigierten Stellung fixiert. Dieser Abschnitt der Operation erfolgt "offen". Oft ist es erforderlich die bei einem I°-IV°igen Knorpelschaden durchgeführten Behandlungen (inklusive Knorpeltransplantation) mit einer Beinachskorrektur zu kombinieren, um den primär vermehrt belasteten Gelenkabschnitt im weiteren Verlauf zu entlasten und um so einen langfristigen Therapieerfolg zu erreichen.

Korrektur des Oberschenkelknochens (additiv varisierende supracondyläre Femurosteotomie) (linkes Bild), Korrektur des Unterschenkelknochens (additiv valgisierende Tibiakopfosteotomie) (rechtes Bild)

Nachbehandlung

Als Nachbehandlung nach erfolgter Beinachsenkorrektur ist zunächst die Entlastung mit 20kg Teilbelastung des operierten Beines an zwei Unterarmgehstützen erforderlich. Das zeitliche Ausmaß richtet sich nach Art und Weise der erfolgten Korrektur und variiert zwischen 3 und längstens 6 Wochen. In der Regel ist nach 6 Wochen postoperativ von einer knöchernen Durchbauung des korrigierten Knochens auszugehen. Die knöcherne Durchbauung wird durch Röntgenverlaufskontrollen beurteilt. Das postoperative Bewegungsausmaß des Kniegelenkes wird entsprechend der begleitend durchgeführten knorpelrekonstruierenden Maßnahmen festgelegt. Erfolgte diesbezüglich keine operative Therapie, so darf es frei bewegt werden. Für die Zeit der Teilbelastung des operierten Beines ist eine Thromboseprophylaxe zu empfehlen. Die eingebrachte Platte und Schrauben werden frühestens nach 18 Monaten entfernt.

Künstlicher Gelenkersatz

Allgemeines

Liegt ein III-IVgradiger Knorpelschaden vor, so ist eine konservative Therapie sowie arthroskopische Operationsverfahren mit knorpelstimulierenden Methoden in der Regel dauerhaft nicht zielführend. Eine Schmerzreduktion ist somit zeitlich befristet.

Ist die degenerative Erkrankung des Kniegelenkes soweit fortgeschritten, dass ein Belastungs- und Ruheschmerz besteht, so ist der künstliche Kniegelenkersatz die Therapie der Wahl.

Die gängigen Knieprothesen (bicondyläre Oberflächenersatzprothesen) haben eine durchschnittliche Standzeit von 15-20 Jahren. Nach dieser Zeit sind sie i. d. R. aus ihrem Implantatelager herausgelockert und eine Wechseloperation ist notwendig. Die Standzeit der Prothese ist u. a. abhängig von der Belastung, die sie im Alltag durch den Patienten erfährt. Bei jungen, aktiven Patienten, die noch im Berufsleben stehen, sind die Standzeiten von künstlichen Gelenkersätzen dementsprechend vergleichsweise geringer als bei älteren, inaktiveren Patienten. Entsprechend steht bei dem jüngeren Patienten (<60 Lebensjahre) zunächst primär der Versuch einer gelenkerhaltenden Operation an (Beinachsenkorrektur).

Das künstliche Kniegelenk besteht aus einer Oberschenkelkomponente und aus einer Unterschenkelkomponente, zwischen diesen beiden Komponenten liegt eine aus Polyethylen gefertigte Komponente (Inlay), die als Puffer fungiert. Knieprothesen werden in der Mehrzahl der Fälle zementiert implantiert. Als Vorteil bei dem zementiert implantierten künstlichen Gelenkersatz ist die sofortige Vollbelastbarkeit nach der Operation zu erwähnen. Die Kniescheibenrückfläche muß nicht zwingend ersetzt werden.

Aufgrund der physikalischen Eigenschaften werden vorwiegend Metallimplantate als Kraftträger verwendet. Wegen der Festigkeit und Biokompatibilität werden vor allen Dingen folgenden Metall-Legierungen verwendet:

  1. Eisen-Chrom-Nickel
  2. Kobalt-Chrom
  3. Titanium
  4. Kobalt-Nickel-Chrom-Molybdän

Die Verankerung der Implantate im Knochen ist aufgrund der unterschiedlichen Elastizitätsmodule der Metalle und des Knochens problematisch.

Für die dauerhafte und zementfreie Implantation werden die Metalloberflächen speziell aufbereitet, um eine direkte Verbindung mit dem Knochen zu ermöglichen. Bei einer porösen Oberfläche mit Porengrößen zwischen 175 und 450 µm kann es zum Einwachsen von Knochengewebe in die Hohlräume und damit zu einer festen Verankerung des Materials am Knochengewebe kommen. Zusätzlich kann dieses Einwachsen durch bestimmte Beschichtungen der Prothesenoberflächen gefördert werden.

Bei der zementierten Implantation setzt zur Verbesserung des Formschlusses zwischen Prothese und Knochen und zur Erreichung einer Primärstabilität die Verankerung mit einem Acryl-Zement (Polymethylmetacrylat) voraus. Dieser besteht aus einem Pulver und einer Flüssigkeit (Monomer und Polymer), diese werden unmittelbar vor Implantation im Vakuum (zur Vermeidung von Blasenbildung im Zement) zusammengemischt. Der initial weiche Zement hat eine Verarbeitungszeit von ca. 8 Minuten. In dieser Zeit bindet er ab bis zum vollständigen Aushärten. Anschließend ist die Prothese vollbelastungsstabil.

Für die Bedürfnisse des (Knie-)Gelenkersatzes hat sich wegen seiner besonderen Festigkeit, Dämpfungsfähigkeit und Abriebbeständigkeit u. a. Polyethylen durchgesetzt. Dieses fungiert für das künstliche Kniegelenk als Pufferscheibe zwischen Ober- und Unterschenkelkomponente.

Komponenten eines künstlichen Kniegelenkersatzes (bicondylärer Oberflächenersatz)

Um die schmerzfreie Mobilität des Patienten wiederherzustellen, seine Lebensqualität zu steigern, besteht die Möglichkeit eines künstlichen Kniegelenkersatzes. Welche Art künstlicher Kniegelenkersatz gewählt werden sollte, bestimmt das Ausmaß des vorliegenden Knorpelschadens. Es steht eine große Bandbreite an künstlichen Kniegelenkersätzen zur Verfügung, die eine patientenindividuelle "maßgeschneiderte" Therapie erlauben.

Prothesenmodelle

Schlittenprothese

Ist der Knorpelüberzug des innere Gelenkabschnittes aufgebraucht, bei altersentsprechend erhaltenem äußeren Abschnitt und unauffälligem Kniescheibengleitlager, so ist hier zunächst der operative Einbau einer "Schlittenprothese" (unicondylärer künstlicher Kniegelenkersatz) das Verfahren der Wahl. Dieses hat den großen Vorteil, dass nur der aufgebrauchte Gelenkabschnitt ersetzt wird. Die anderen Strukturen des Kniegelenkes bleiben unversehrt. Dieses hat neben einer Schmerzreduktion den Vorteil einer beschleunigten Rehabilitation durch die Möglichkeit eines vergleichsweise weniger invasiven Operationsverfahrens zur Prothesenimplantation. Ebenfalls ist durch diese weichteil- und knochenschonende Operation die Ausgangsbedingung für Folgeeingriffe (Prothesenwechsel) deutlich günstiger. Ein Prothesenwechsel in der Regel problemlos möglich.

Zementiert implantierte Schlittenprothese (unicondylärer künstlicher Kniegelenkersatz) des inneren Kniegelenkabschnittes (rechtes Kniegelenk), Prothesenmodell (Bild rechts)

Künstlicher Gelenkersatz des Kniescheibengleitlagers

Bei III-IVgradigem Knorpelschaden des Kniescheibengleitlagers sowie der Kniescheibenrückfläche und altersentsprechend unauffälligen inneren und äußeren Gelenkabschnitten wird nur das Kniescheibengleitlager mit einer spezielle geformten und angepassten Prothese (patellofemoraler künstlicher Gelenkersatz) ersetzt. Dieses kann mit Ersatz der Kniescheibenrückfläche und ggf. mit Versatz des knöchernen Kniescheibenbandansatzes durchgeführt werden. Der innere und äußere Kniegelenkabschnitt sowie die Kreuzbänder bleiben unversehrt. Eine postoperative Schmerzreduktion, schnellere Rehabilitation, verbesserte Kniemechanik sowie deutlich verbesserte Ausgangsvoraussetzungen für Folgeeingriffe sind zu erwarten. Durch das weichteil- und knochenschonende Operationsverfahren ist eine Prothesenwechseloperation in der Regel unproblematisch.

künstlicher Gelenkersatz des Kniescheibengleitlagers, zusätzlicher Versatz des knöchernen Patellasehnenansatzes nach beininnenwärts (linkes Kniegelenk), Prothesenmodell (Bild rechts)

Bi-compartimenteller künstlicher Kniegelenkersatz

Ist zusätzlich zum inneren Kniegelenkabschnitt auch der Knorpelüberzug das Kniescheibengleitlagers und der Kniescheibenrückfläche soweit verändert, dass arthroskopisch assistierte knorpelregenerierende Maßnahmen keinen Erfolg versprechen, so besteht in diesen Fällen die Möglichkeit der Implantation eines "bi-compartmentellen" künstlichen Kniegelenkersatzes. Das bedeutet, dass wie bei der "Schlittenprothese" (unicondylärer künstlicher Kniegelenkersatz) der innere Gelenkabschnitt, aber zusätzlich das Kniescheibengleitlager ersetzt wird. Die Implantation kann mit oder ohne Ersatz der Kniescheibenrückfläche erfolgen. Der altersentsprechende äußere Gelenkabschnitt und vor allem die Kreuzbänder bleiben unversehrt. Dieses hat ebenfalls eine vergleichsweise beschleunigte Rehabilitation mit einer verbesserten Biomechanik des Kniegelenkes zur Folge. Des Weiteren handelt es sich um ein weichteil- und knochenschonendes Operationsverfahren, so dass für Folgeeingriffe verbesserte Ausgangsbedingungen zur Verfügung stehen. Ein Prothesenwechsel ist in der Regel problemlos möglich.

Zementiert implantierter künstlicher "bi-compartmenteller" Gelenkersatz des Kniescheibengleitlagers und des inneren Kniegelenkabschnittes (rechtes Kniegelenk), Prothesenmodell (Bild rechts)

Künstlicher Gelenkersatz (bicondylär)

Ist der Knorpelüberzug des Kniegelenkes in all seinen Gelenkabschnitten (innerer, äußerer Gelenkabschnitt und Kniescheibengleitlager) III-IVgradig verändert, so besteht die Indikation zur Implantation eines künstlichen Gelenkersatzes (bicondylärer Oberflächenersatz), der alle drei Abschnitte ersetzt. Dieses kann je nach Prothesentyp mit oder ohne Erhalt des hinteren Kreuzbandes erfolgen.

Zementiert implantierter ungekoppelter künstlicher Kniegelenkersatz (Primärprothese), Seitenbandführung und hinteres Kreuzband stabil (linkes Kniegelenk), Prothesenmodell (Bild rechts)

Revisionsmodelle

Sind nicht nur die zuvor genannten drei Gelenkabschnitte verändert, sondern ist auch die Kniestabilität durch insuffiziente Außen- und Innenbänder nicht mehr gewährleistet, so besteht die Notwendigkeit zum Einbau einer Knieprothese, die auch diese Funktionen mit übernimmt. Dieses ist weniger häufig bei der Erstoperation, sondern vielmehr bei Folgeeingriffen/Knie-Wechseloperationen aufgrund von Prothesenlockerungen der Fall. Mit vermehrter Anzahl an Wechseloperationen steigt der durch das künstliche Kniegelenk übernommene stabilisierende Faktor. Dieses ist bedingt durch den zunehmenden Weichteil- und Knochenverlust in Folge der vorausgegangenen Knie-Operationen. Entsprechend ist das Bestreben zunächst patientenindividuell "nur" die geschädigten Gelenkabschnitte (wie eingangs erwähnt mit unicondylärem, mit femoropatellarem und mit bi-compartmentellem Gelenkersatz) zu ersetzen. Hierdurch behält man sich bessere Ausgangsbedingungen für folgende Kniewechseloperationen vor, was gerade in jungen Patientenjahren von großer Bedeutung ist.

Zementiert implantierter teilgekoppelter künstlicher Kniegelenkersatz (1. Wechseloperation nach Lockerung der Primärprothese), Kreuzbandführung instabil, Seitenbandführung stabil (linkes Kniegelenk), Prothesenmodell (Bild rechts)

Vollgekoppelter künstlicher Kniegelenkersatz (2. Wechseloperation nach Lockerung der Revisionsprothese), Seitenband- und Kreuzbandführung instabil (linkes Kniegelenk), Prothesenmodell (Bild rechts)

Vollgekoppelter künstlicher Kniegelenkersatz mit komplettem künstlichen Ersatz des körperfernen Oberschenkelknochens (3. Wechseloperation nach Lockerung der 2. Revisionsprothese) (rechtes Kniegelenk), Prothesenmodell (Bild rechts)

Nachbehandlung

Der künstliche Kniegelenkersatz, unabhängig seiner Konfiguration, wird zementiert implantiert. Das bedeutet, die Prothese wird mit einem "Knochenzement" (Polymethylmetacraylat) am Knochen "festgeklebt". Dieser "Klebevorgang" dauert in der Regel 8 Minuten, während dieser Zeit härtet das primär verformbare Polymethylmetacrylat (exotherme Reaktion) aus. Anschließend ist die Prothese belastungsstabil, d.h. eine postoperative Teilbelastung des operierten Beines ist nicht erforderlich. Aufgrund von postoperativem Wundschmerz, wird der Patient aber zunächst an zwei Unterarmgehstützen mobilisiert, um sich so an das "neue" Gelenk zu gewöhnen und Vertrauen zu gewinnen. Der stationäre Aufenthalt ist i. d. R. 10 Tage (±2 Tage). Im weiteren postoperativen Verlauf wird das Kniegelenk auf einer Motorschiene passiv und durch den Physiotherapeuten/in aktiv durchbewegt. Eine postoperative Limitation des Bewegungsausmaßes erfolgt nicht. Das Ziel ist ein Bewegungsspiel mit voller Streckung und einer Beugefähigkeit von >90°. Die gängigen Knie-Prothesenmodelle erlauben im Mittel eine Beugefähigkeit von ca. 110°. Für den Zeitraum der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich. Es erfolgen tägliche Visiten durch Ihren Operateur – zum Verbandswechsel und zur Klärung aufkommender Fragen. Das einliegende Fadenmaterial wird am 14. postoperativen Tag durch uns oder den Hausarzt entfernt. Es besteht die Möglichkeit nach dem stationären Aufenthalt an einer stationären oder ambulanten Rehabilitationsmaßnahme teilzunehmen. Die notwendigen organisatorischen Schritte hierzu werden durch uns, nach Rücksprache mit Ihnen und Ihren Vorlieben entsprechend, in die Wege geleitet.

Im Rahmen der aufwendigeren Kniewechseloperationen wird das Nachbehandlungsschema individuell auf den jeweiligen Patienten und die erfolgte notwendige operative Kniegelenksrekonstruktion abgestimmt und weicht in der Regel von dem zuvor genannten unmittelbar postoperativem Schema der Vollbelastung mit freiem Bewegungsspiel ab.