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Femoroacetabuläres Impingement
Inhalt
Das femoroacetabuläre Impingement (FAI) bezeichnet ein Anstoßen des Hüftkopfes (Femur) an den Gelenkpfannenrand (Acetabulum). Dieses wird zum einen durch knöcherne Anomalien im Bereich des Hüftgelenkes, explizit des Schenkelhalses und der Gelenkpfanne verursacht. Diese knöchernen Veränderungen können angeboren (z. B. Retroversion der Gelenkpfanne, d. h. vermehrtes nach hinten Kippen) oder erworben sein (z. B. kindliche Wachstumsfugenlösung, Trauma, degenerative Knochenanbauten). Zum anderen kann es durch immer wiederkehrende „Fehlbelastungen” (z. B. Hürdenläufer in der Leichtathletik) zu einem Anstoßen des Schenkelhalses an die Gelenkpfanne kommen. Wird der zugrunde liegende mechanische Konflikt nicht behoben, kommt es zu einer dauerhaften Schädigung der das Gelenk umschließenden Gelenklippe und des Gelenkknorpels der Gelenkpfanne und des Hüftkopfes. Dieses kann vorzeitig zu einem Gelenkverschleiß, der Arthrose führen.
Man unterscheidet zwei Formen des FAI. Das CAM- oder Nockenwellen-Impingement (Therapie) bezeichnet eine Anomalie im Bereich des Schenkelhalses. Hier kommt es durch knöcherne Anbauten oder erworbenen Fehlstellungen zu einer mangelhaften Taillierung am Übergang vom Hüftkopf zum Schenkelhals. Bei vermehrter Beugung des Hüftgelenkes stößt dieser Knochenanbau zum einen gegen die Gelenklippe und presst sich zum anderen in die Gelenkpfanne, was dauerhaft zu einem Knorpelschaden führt. Beim Pincer- oder Beißzangen-Impingement (Therapie) wird der Hüftkopf und der Schenkelhals vermehrt von der knöchernen Gelenkpfanne umschlossen – er sitzt praktisch zu tief in der Pfanne. Dadurch kommt es zu einem vorzeitigen Anstoßen des Schenkelhalses an die Gelenklippe und den Pfannenrand. Durch dieses wiederholte Anstoßen wird die Gelenklippe zunehmend abgerieben, es entstehen Knorpelschäden in der Gelenkpfanne. Des Weiteren kommt es durch diesen mechanischen Konflikt zu Knochenanbauten am Pfannenrand – es entsteht ein knöcherner Ring – was wiederum zu Knorpelschäden am Hüftkopf führt.
Schematische Darstellung eines (a) normalen Hüftgelenkes und des femoroacetabulären Impingements (b) Typ Pincer und (c) Typ CAM.
Die Diagnose wird durch die Krankengeschichte des Patienten, in der er die Bewegungen, die zu dem Schmerzereignis führen, explizit schildert und durch die körperliche Untersuchung mit Provokation dieser Bewegung (meistens forcierte Beugung und Innendrehen des schmerzhaften Hüftgelenkes, hierdurch kommt es zu einem Anstoßen des Schenkelhalses an den Pfannenrand) gestellt. Zur Festigung der Diagnose kann in das schmerzhafte Hüftgelenk ein kurzwirksames Lokalanästhetikum injiziert werden. Dieses kann zu einer Schmerzreduktion der zuvor geschilderten Bewegung führen, was ein indirekter Hinweis auf ein vorliegendes FAI ist. Als weiterführende Bildgebung wird ein Röntgenbild des Hüftgelenkes in zwei Ebenen (ggf. Zusatzaufnahmen), eine Kernspintomographie (Arthro-MRT mit Kontrastmittel) und/oder Computertomographie (Arthro-CT mit Kontrastmittel) sind zur sicheren Diagnosestellung zu empfehlen.
Klinische Untersuchung zur Schmerzprovokation, Hüfte links.
Röntgenbild Hüfte links, Typ Pincer-Impingement mit positivem „Crossing Sign” (d. h. vermehrtes nach hinten Kippen der Gelenkpfanne, AW=vorderer Pfannenrand, PW=hinterer Pfannenrand)
Röntgenbild Hüfte links, Typ CAM-Impingement mit fehlender Taillierung am Übergang Hüftkopf zum Schenkelhals (Pfeile und gestrichelte Linie)
Arthro-MRT mit Kontrastmittel. Typ Cam-Impingement (drei Pfeile) mit Schädigung der Gelenklippe (ein Pfeil) am vorderen Pfannenrand, Hüfte rechts.
Arthro-MRT mit Kontrastmittel. Typ Pincer-Impingement mit Schädigung des Gelenkknorpels (drei Pfeile) im Bereich der Gelenkpfanne, Hüfte rechts.
Zunächst wird man versuchen die Schmerzen durch eine konservative Therapie zu behandeln. Hierzu gehört die entsprechende Schmerzmedikation mit ggf. Infiltrationen in das schmerzhafte Hüftgelenk (zur Therapie des Reizzustandes der angrenzenden Weichteile), krankengymnastische Therapie und das Vermeiden der schmerzauslösenden Bewegungen.
Ein langfristiger Erfolg ist aber bei fortbestehendem mechanischem Konflikt nicht zu erwarten. Hier sollte die operative Therapie erfolgen. Es besteht die Möglichkeit der Hüftgelenksarthroskopie, bei der man Knorpelschäden, Gelenklippenabrisse und ggf. knöcherne Anbauten behandeln bzw. entfernen kann. Auch können durch eine „offene”, wenig traumatisierende Operation die knöchernen Anbauten am Schenkelhals ohne großes Trauma entfernt und Gelenklippenabrisse refixiert werden. Der mechanische Konflikt wird so beseitigt. Liegt allerdings eine Verkippung der Pfanneneingangsebene als Ursache des FAI vor, so sollte diese durch ein Pfannenrandtrimming (d. h. es wird „überschüssiger” Knochen am Pfannenrand entfernt) oder durch eine Korrekturosteotomie des Beckens (d. h. die gesamte Gelenkpfanne wird in ihrer Ausrichtung verändert) korrigiert werden.
Röntgenbild präoperativ Typ CAM-Impingement (linkes Bild), Röntgenbild postoperativ nach „offener” Operation mit Taillierung des Hüftkopf-Schenkelhalsüberganges (rechtes Bild), Hüfte links.
Die Operation wird unter stationären Bedingungen im Krankenhaus durchgeführt. Der Aufenthalt beträgt ca. 5 Tage (±2 Tage). Nach erfolgter knöcherner Korrektur und/oder Gelenklippenrefixation ist i. d. R. eine Vollbelastung des operierten Beines erlaubt. Unter Umständen ist es zu empfehlen, die Beugung des operierten Hüftgelenkes für 6 Wochen nach der Operation zu limitieren. Dieser Zeitraum ist notwendig, damit die Gelenklippe wieder fest mit dem angrenzenden knöchernen Pfannenrand verwachsen kann. Bis Sie wieder Vertrauen in Ihr Hüftgelenk gewonnen haben, werden Sie zunächst postoperativ an zwei Unterarmgehstützen mobilisiert. Es erfolgt während des stationären Aufenthaltes tägliche krankengymnastische Übungstherapie. Für den Zeitraum der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich. Das einliegende Nahtmaterial sollte nach 14 Tagen entfernt werden. Nach stationärer Entlassung erfolgt weitere ambulante Krankengymnastik.